SKALA JATUH MORSE

Faktor risiko Skala Poin Skor

pasien
Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosis sekunder (≥2 Ya 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Berpegangan pada perabot 15
Tidak ada/ kursi roda/ perawat/ tirah 0
baring
Terpasang infuse Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan yang 15
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri 0
Total

Kategori
RisikoTinggi = ≥45
RisikoRendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
SKALA HUMPTY DUMPTY

FaktorRisiko Skala Poin Skor

Pasien
Kurangdari 3 tahun 4  
3 tahun – 7 tahun 3  
Umur 7 tahun – 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Laki – laki 2  
Jenis Kelamin
Wanita 1  
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia, syncope 3
Diagnosa Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasandaya piker 3
Gangguan Kognitif Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Dapat menggunakan daya pikir tanpa hambatan 1
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Faktor Lingkungan Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi balita
3
dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2

Area pasien rawat jalan 1

Respon terhadap Dalam 24 jam 3

pembedahan, sedasi, dan Dalam 48 jam 2
anestesi Lebih dari 48 jam / tidak ada respon 1
Penggunaan bersamaan sedative, barbiturate,
3
anti depresan, diuretik, narkotik
Penggunaan obat-obatan
Salah satu dari obat di atas 2
Obatan –obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL
Kategori:
Skor : 7-11 RisikoRendah (RR)
≥ 12 RisikoTinggi (RT)
PENGKAJIAN ULANG RISIKO JATUH DENGAN SKALA EDMONSON

No. Risiko Skala tgl : tgl : tgl :

jam: jam: jam:
1. usia :
 < 50 tahun 8
 50 – 79 tahun 10
 > 80 tahun 26
2 status mental :
 Waspada/orientasi yg baik 4
terhadap waktu
 Agitasi/ ansietas 12
 Confuse intermitten 13
 Confuse/ disorientasi 14
3 eliminasi :
- Tidak tergantung pada
pengaturan usus/kandung
kemih 8
- Kateter/ostomi 12
- Eliminasi dengan bantuan 10
- Eliminasi terganggu 12
- Inkontinensia tapi dapat
bebas berjalan 12

4 penggunaan obat-obatan :
 Tidak ada 10
 Obat jantung 10
 obat psokotropik 8
atau
 penggunaan obat-obatan
meningkat dan atau PRN
(kejiwaan, rasa nyeri) obat-
obatan di terima dalam 24 12
jam terakhir
5 diagnosis :
 gangguan bipolarskizoafektif 10
 penyalahgunaan
substansi/alcohol 8
 gangguan depresif mayor 10
 demensia/delirium 12

6 ambulasi :
 tidak tergantung/gaya jalan
kokoh/immobile 7
 penggunaan alat bantu
(tongkat/ walker) 8
 vertigo/ hipotensi
10
ortostatik/lemah
 gaya jalan tidak
 kokoh/membutuhkan
bantuan dan menyadari 8
kemampuannya
 gaya jalan tidak kokoh tapi 15
lupa akan keterbatasannya
7 nutrisi :
 makanan/minuman yang
masuk dalam 24 jam terakhir
sangat sedikit 12
 nafsu makan normal 0
8 gangguan tidur :
 tidak ada gangguan tidur 8
 ada gangguan tidur
(dilaporkan pasien, keluarga
atau staf) 12
9 riwayat jatuh :
 tidak ada riwayat jatuh 8
 riwayat jatuh dalam 3 bulan
terakhir 14
total
ttd penilai dan nama jelas
SKOR RISIKO JATUH > 90