PEMERINTAH KABUPATEN MAGETAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PLAOSAN
Jln Raya Sarangan No 138 Telp (0351 ) 888 017
Email: plaosan2014.pusk@gmail .com
MAGETAN 63361

FORMULIR MONITORING KEPATUHAN PROSEDUR SKRINING PASIEN

DENGAN RISIKO JATUH
Berdasarkan Penilaian Morse Fall Scale (MFS)

Nama pasien :...................

Tanggal lahir :...................
No. Rekam Medis :...................
Unit layanan :...................
Tanggal :...................

No PENGKAJIAN SKALA NILAI

1 Riwayat jatuh: apakah pasien pernah Tidak = 0
jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya = 25
2 Diagnosis sekunder: apakah pasien Tidak = 0
memiliki lebih dari satu penyakit? Ya = 15
3 Alat bantu berjalan:
Bedrest/ dibantu tenaga kesehatan 0
Kruk/ tongkat/ walker 15
Berpegangan dengan benda-benda 30
sekitar
4 Terapi intravena: apakah saat ini pasien Tidak = 0
terpasang infus? Ya = 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah:
Normal/ bedrest/ immobile (tidak dapat
bergerak sendiri 0
Lemah (tidak bertenaga) 10
Gangguan/ tidak normal (pincang, 20
diseret)
6 Status mental:
Pasien menyadari kondisi dirinya 0
Pasien mengalami keterbatasan daya 15
ingat
TOTAL NILAI

Nama & Paraf Petugas yang Menilai

INTERPRETASI NILAI :

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak Berisiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko Rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh standar
Risiko Tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi
pencegahan jatuh risiko tinggi