PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jalan raya kiajaran wetan kec lohbener indramayu 45252

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama : Naila
No. Rekam Medis :
Umur* :  0-1 bulan  >1 bulan-1 tahun
 >1tahun-5 tahun  >5 tahun-15 tahun
 >15 menit-30 tahun  >30 tahun-65 tahun
 > 65 tahun
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung Jawab Pasien :
 Pribadi  Asuransi Swasta
 BPJS

Tanggal Masuk Puskesmas : 6 Juni 2018 Jam : 10.00 WIB

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 6 Juni 2018
Jam : 10.00 WIB
2. Insiden : Tanpa pengawasan orang tua/pasien anak bermain naik
turun ditangga
3. Kronologi Insiden :
anak tanpa pengawasan orang tua bermain naik turun ditangga UPTD
Puskesmas Losarang yang berpotensial terjadi kecelakaan atau terjatuh
dari tangga.
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near Miss)
 Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm)
 Kejadian Potensi Cedera/KPC
 Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)

5. Orang Pertama yang Melaporkan Insiden*

 Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas Lainnya
 Pasien
 Keluarga/ Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain………………………………………………………………………………

6. Insiden terjadi pada * :

  Pasien
 Lain-lain : Anak pasien
7. Insiden Menyangkut Pasien
 Pasien Rawat Jalan
 Lain-lain
8. Tempat Insiden : Tangga UPTD Puskesmas Losarang
9. Akibat Insiden Terhadap Pasien*
 Kematian
 Cedera Irreversibel/ Cedera Berat
 Cedera Reversibel/Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak Ada cedera
10. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
Melarang anak bermain ditangga
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

11. Tindakan dilakukan oleh:

 Tim : terdiri dari :
 Dokter
 Perawat
 Petugas Lainnya………………………………………………………………….

12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?*
 YA  TIDAK
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? Dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit
kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

Pembuat Laporan : Nurudin Penerima Laporan :Hj. Sulis (ketua

tim mutu)
Paraf : Paraf :
Tgl Lapor : Tgl terima :

Grading Resiko Kejadian*

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH
NB* = Pilih satu jawaban
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jalan raya kiajaran wetan kec lohbener indramayu 45252

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

III. DATA PASIEN

Nama : Nurlaela
No. Rekam Medis : R 0112 B
Umur* :  0-1 bulan  >1 bulan-1 tahun
 >1tahun-5 tahun  >5 tahun-15 tahun
 >15 menit-30 tahun  >30 tahun-65 tahun
28 TH
 > 65 tahun
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung Jawab Pasien :
 Pribadi  Asuransi Swasta
 BPJS

Tanggal Masuk Puskesmas : 02 Mei 2018 Jam : 11.00 WIB

IV. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 02 Mei 2018
Jam : 11.00 WIB
2. Insiden :Pasien bersalin dengan atap ruangan yang rusak
3. Kronologi Insiden :Pasien dalam proses bersalin/melahirkan diruangan
dengan atap rusak tetapi tidak mengalami cedera karena atap tidak
sampai jatuh.
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near Miss)
 Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm)
 Kejadian Potensi Cedera/KPC
 Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)

5. Orang Pertama yang Melaporkan Insiden*

 Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas Lainnya
 Pasien
 Keluarga/ Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain………………………………………………………………………………

6. Insiden terjadi pada * :

 Pasien
  Lain-lain : Anak pasien
7. Insiden Menyangkut Pasien
 Pasien Rawat Jalan
 Lain-lain
8. Tempat Insiden : Ruang bersalin UPTD Puskesmas Losarang
9. Akibat Insiden Terhadap Pasien*
 Kematian
 Cedera Irreversibel/ Cedera Berat
 Cedera Reversibel/Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak Ada cedera
10. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
Merubah posisi tempat tidur
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

11. Tindakan dilakukan oleh:

 Tim : terdiri dari :
 Dokter
 Perawat
 Petugas Lainnya………………………………………………………………….

12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?*
 YA  TIDAK
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? Dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit
kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

Pembuat Laporan : Hj. Imas Penerima Laporan : Hj. Sulis (ketua

tim mutu)
Paraf : Paraf :
Tgl Lapor : Tgl terima :

Grading Resiko Kejadian*

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH
NB* = Pilih satu jawaban
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN
Jalan raya kiajaran wetan kec lohbener 45252

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS KIAJARAN WETAN

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 X 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

V. DATA PASIEN
Nama :
No. Rekam Medis :
Umur* :
 0-1 bulan  >1 bulan-1 tahun
 >1tahun-5 tahun  >5 tahun-15 tahun
 >15 menit-30 tahun  >30 tahun-65 tahun
 > 65 tahun
Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
Penanggung Jawab Pasien :
 Pribadi  Asuransi Swasta
 BPJS

Tanggal Masuk Puskesmas : Jam :

VI. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :
Jam :
2. Insiden :
3. Kronologi Insiden :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera/KNC (Near Miss)
 Kejadian Tidak Cedera/KTC (No Harm)
 Kejadian Potensi Cedera/KPC
 Kejadian Tidak Diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)

5. Orang Pertama yang Melaporkan Insiden*

 Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas Lainnya
 Pasien
 Keluarga/ Pendamping Pasien
 Pengunjung
 Lain-lain………………………………………………………………………………

6. Insiden terjadi pada * :

 Pasien
 Lain-lain : Anak pasien
7. Insiden Menyangkut Pasien
  Pasien Rawat Jalan
 Lain-lain
8. Tempat Insiden :
9. Akibat Insiden Terhadap Pasien*
 Kematian
 Cedera Irreversibel/ Cedera Berat
 Cedera Reversibel/Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak Ada cedera
10. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

11. Tindakan dilakukan oleh:

 Tim : terdiri dari :
 Dokter
 Perawat
 Petugas Lainnya………………………………………………………………….

12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?*
 YA  TIDAK
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? Dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada unit
kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

Pembuat Laporan : Penerima Laporan :

Paraf : Paraf :
Tgl Lapor : Tgl terima :

Grading Resiko Kejadian*

 BIRU  HIJAU  KUNING  MERAH
NB* = Pilih satu jawaban