PEGAWAI

Kepala Dinas
Kesehatan

Kepala
Puskesmas.............
1 .......
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK DAN/ ATAU LAYANAN
Meningkatnya derajat Kesehatan Masyarakat

Meningkatnya Nilai Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)

Meningkatnya Nilai Kinerja Pelayanan Puskesmas

Meningkatnya Nilai Indeks Keluarga Sehat (IKS)
Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir
Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Balita
Meningkatnya Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar
Meningkatnya Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif
Meningkatnya Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut
Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi
Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Mellitus
Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis (TBC)
Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Orang Resiko Terinfeksi HIV
Terkelolanya operasional rutin UPT Puskesmas
Tersedinya obat dan bahan medis habis pakai (BMHP)
Tersedinya alat kesehatan yang layak fungsi
UTCOME/ PRODUK DAN/ ATAU LAYANAN TIM KERJA PADA UNIT KERJA
Meningkatnya Tata Kelola Organisasi
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
JABATAN ADMINISTRASI DAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

NAMA INSTANSI DINAS KESEHATAN Periode Penilaian : 1 Januari s/d 31 Desem

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABA
Nama : 0 Nama :
NIP : .................................... NIP :
Pangkat/Gol Ruang : .................................. Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Kepala Puskesmas.................... Jabatan :
Unit Kerja : ..................................... Unit Kerja :
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
No. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya derajat Meningkatnya Nilai Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) Kuantitas
Kesehatan Masyarakat

Kualitas
Waktu
2 Meningkatnya Nilai Kinerja Pelayanan Puskesmas Kuantitas
Kualitas
Waktu
3 Meningkatnya Nilai Indeks Keluarga Sehat (IKS) Kuantitas
Kualitas
Waktu
4 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil Kuantitas
Kualitas
Waktu
5 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin Kuantitas
Kualitas
Waktu
6 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir Kuantitas
Kualitas
0 Waktu
7 0 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Balita Kuantitas
Kualitas
Waktu
8 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar Kuantitas
Kualitas
Waktu
9 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif Kuantitas
Kualitas
Waktu
10 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi Kuantitas
 Kualitas
Waktu
11 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Mellitus Kuantitas
Kualitas
Waktu
12 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa Kuantitas
(ODGJ) Kualitas
0 Waktu
13 0 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis (TBC) Kuantitas

Kualitas
Waktu
14 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Orang Resiko Terinfeksi HIV Kuantitas

Kualitas
Waktu
15 Terkelolanya operasional rutin UPT Puskesmas Kuantitas
Kualitas
Waktu
16 Tersedinya obat dan bahan medis habis pakai (BMHP) Kuantitas
Kualitas
0 Waktu
17 0 Tersedinya alat kesehatan yang layak fungsi Kuantitas
Kualitas
Waktu
B. KINERJA TAMBAHAN
18

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Ramah, Cekatan, Solutif, dan dapat diandalkan
Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab cermat disiplin Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas
Menggunakan tinggi dan BMN secara bertanggung jawab efektif
kekayaan
dan
Tidakefisien
menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang Ekspektasi Khusus Pimpinan:
selalu berubah
Membantu orang lain belajar
Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Suka menolong orang lain
-Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
5
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia Ekspektasi Khusus Pimpinan:
pada NKRI serta pemerintahan yang sah
Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
-Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan
bersama

PEJABAT YANG DINILAI

0
NIP. .................................... NIP.
ONAL
ATIF

enilaian : 1 Januari s/d 31 Desember 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
0
.................................
.....................................
Kepala Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(5) (6)

Jumlah Pasien yang dilayani 36.000 Pasien

Persentase Nilai Indeks Kepuasan Masyarakat 80%

Lamanya waktu pelayanan 12 bulan
Jumlah Dokumen kelengkapan 10 dokumen
Persentase Nilai Kinerja Pelayanan Puskesmas 90%
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan
Jumlah Keluarga yang dilayani 600 Keluarga
Persentase Nilai Indeks Keluarga Sehat (IKS) 95%
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan
Jumlah pasien Ibu hamil yang dilayani 360 orang
Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 100%
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan
Jumlah pasien Ibu Bersalin yang dilayani 360 orang
Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin 100%
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan
Jumlah pasien Bayi baru lahir yang dilayani 360 orang
Persentase Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir 100%
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan
Jumlah pasien Balita yang dilayani 720 orang
Persentase Pelayanan Kesehatan Balita 100%
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan
Jumlah Pasien pada usia pendidikan 360 orang
Persentase Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100%
Dasar
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan
Jumlah pasien usia produktif 360 orang
Persentase Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif 100%
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan
Jumlah Pasien Hipertensi 360 orang
 Persentase Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi 100%
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan
Jumlah Pasien Diabetes Mellitus 360 orang
Persentase Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes 100%
Mellitus
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan
Jumlah Pasien Orang Dengan Gangguan Jiwa 12 orang
Persentase Pelayanan Kesehatan Orang Dengan 100%
Gangguan Jiwa (ODGJ)
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan
Jumlah Pasien terduga Tuberkulosis
60 orang

Persentase Pelayanan Kesehatan Orang Terduga 100%

Tuberkulosis
Lamanya waktu(TB)pelayanan 12 bulan
Jumlah Pasien yang beresiko terinfeksi HIV
12 orang
Persentase Pelayanan Kesehatan Orang Resiko 100%
Terinfeksi HIV pelayanan
Lamanya waktu 12 bulan
Jumlah Pelayanan Internal 10 jenis
Tingkat Kepuasan pegawai atas layanan internal 90%
Puskesmas
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan
Jumlah obat dan Bahan Medis Habis Pakai 2 Jenis
Prosentase penyediaan obat-obatan dan bahan medis 100%
Lamanya waktu penyediaan 12 bulan
Jumlah Alat Kesehatan yang dibutuhkan 10 Alat
Prosentase pengadaan alat kesehatan yng layak fungsi 100%
Lamanya waktu penyediaan 12 bulan

si Khusus Pimpinan:

si Khusus Pimpinan:

si Khusus Pimpinan:

si Khusus Pimpinan:
si Khusus Pimpinan:

si Khusus Pimpinan:

si Khusus Pimpinan:

Karanganyar, 2 Januari 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

0
.................................
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
JABATAN ADMINISTRASI DAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

NAMA INSTANSI BKPSDM Periode Penilaian : 1 Januari s/d 31 Desembe

DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Membutuhkan anggota Tim untuk melaksanakan…..
2 Membutuhkan dukungan Penganggaran untuk melaksanakan……….
3
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Hasil kerja dilaporkan setiap tiga bulan
2
3
KONSEKUENSI
1 Apabila memenuhi ekspekstasi akan dimasukkan dalam usulan promosi jabatan
2 Aapabila tidak memenuhi ekspektasi akan…………
3

PEJABAT YANG DINILAI

0
NIP. ....................................
enilaian : 1 Januari s/d 31 Desember 2022

Karanganyar, 2 Januari 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

0
NIP. .................................
 UMPAN BALIK
JABATAN ADMINISTRASI DAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

NAMA INSTANSI DINAS KESEHATAN Periode Penilaian : 1 Januari s/d 31 Desember 2022
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PE
Nama : 0 Nama :
NIP : .................................... NIP :
Pangkat/Gol Ruang : .................................. Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Kepala Puskesmas.................... Jabatan :
Unit Kerja : Unit Kerja :
.....................................
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
No. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya derajat Meningkatnya Nilai Indeks Kepuasan Kuantitas
Kesehatan Masyarakat Masyarakat (IKM)
0 0 Kualitas

0 0 Waktu

2 Meningkatnya Nilai Kinerja Pelayanan Kuantitas

Puskesmas
0 Kualitas

0 Waktu

3 Meningkatnya Nilai Indeks Keluarga Sehat Kuantitas

(IKS)
0 Kualitas

0 Waktu

5 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas

Hamil
0 Kualitas

0 Waktu

6 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas

Bersalin
0 Kualitas

0 Waktu

7 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Bayi Kuantitas

Baru Lahir
0 Kualitas

0 Waktu
8 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Balita Kuantitas

0 Kualitas

0 Waktu

9 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan pada Kuantitas

Usia Pendidikan Dasar
0 Kualitas

0 Waktu

10 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan pada Kuantitas

Usia Produktif
0 Kualitas

0 Waktu

11 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Kuantitas

Penderita Hipertensi
0 Kualitas

0 Waktu

12 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Kuantitas

Penderita Diabetes Mellitus
0 Kualitas

0 Waktu

13 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Orang Kuantitas

Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
0 Kualitas

0 Waktu

14 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Orang Kuantitas

Terduga Tuberkulosis (TBC)
0 Kualitas

0 Waktu

15 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Orang Kuantitas

Resiko Terinfeksi HIV
0 Kualitas

0 Waktu

16 Terkelolanya operasional rutin UPT Kuantitas

Puskesmas
0 Kualitas

0 Waktu
 17 Tersedinya obat dan bahan medis habis Kuantitas
pakai (BMHP)
0 Kualitas

0 Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN
18 0 0

0 0

0 0

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Ramah, Cekatan, Solutif, dan dapat diandalkan
Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab cermat disiplin Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas
Menggunakan tinggi dan BMN secara bertanggung jawab efektif
kekayaan #VALUE!
dan efisien
Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang Ekspektasi Khusus Pimpinan:
selalu
Membantu berubah
orang lain belajar #VALUE!
Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Suka menolong orang lain #VALUE!
-Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah
Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara #VALUE!
Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah #VALUE!
-Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan
bersama

PEJABAT YANG DINILAI

0
NIP. .................................... NIP.
 UMPAN BALIK
ATAN ADMINISTRASI DAN FUNGSIONAL
NDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

enilaian : 1 Januari s/d 31 Desember 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
0
.................................
.....................................
Kepala Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan

REALISASI BERDASAR UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
BUKTI DUKUNG BERDASAR BUKTI DUKUNG

(5) (6) (7) (8)

Jumlah Pasien yang dilayani 36.000

Pasien
Persentase Nilai Indeks Kepuasan 80%
Masyarakat
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah Dokumen kelengkapan 10 dokumen

Persentase Nilai Kinerja Pelayanan 90%

Puskesmas
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah Keluarga yang dilayani 600

Keluarga
Persentase Nilai Indeks Keluarga Sehat 95%
(IKS)
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah pasien Ibu hamil yang dilayani 360 orang

Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu 100%

Hamil
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah pasien Ibu Bersalin yang dilayani 360 orang

Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu 100%

Bersalin
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah pasien Bayi baru lahir yang 360 orang

dilayani
Persentase Pelayanan Kesehatan Bayi 100%
Baru Lahir
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan
Jumlah pasien Balita yang dilayani 720 orang

Persentase Pelayanan Kesehatan Balita 100%

Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah Pasien pada usia pendidikan 360 orang

Persentase Pelayanan Kesehatan pada 100%

Usia Pendidikan Dasar
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah pasien usia produktif 360 orang

Persentase Pelayanan Kesehatan pada 100%

Usia Produktif
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah Pasien Hipertensi 360 orang

Persentase Pelayanan Kesehatan 100%

Penderita Hipertensi
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah Pasien Diabetes Mellitus 360 orang

Persentase Pelayanan Kesehatan 100%

Penderita Diabetes Mellitus
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah Pasien Orang Dengan Gangguan 12 orang

Jiwa
Persentase Pelayanan Kesehatan Orang 100%
Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah Pasien terduga Tuberkulosis 60 orang

Persentase Pelayanan Kesehatan Orang 100%

Terduga Tuberkulosis (TB)
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah Pasien yang beresiko terinfeksi 12 orang

HIV
Persentase Pelayanan Kesehatan Orang 100%
Resiko Terinfeksi HIV
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah Pelayanan Internal 10 jenis

Tingkat Kepuasan pegawai atas layanan 90%

internal Puskesmas
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan
 Jumlah obat dan Bahan Medis Habis 2 Jenis
Pakai
Prosentase penyediaan obat-obatan dan 100%
bahan medis
Lamanya waktu penyediaan 12 bulan

0 0

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASAR BUKTI DUKUNG

si Khusus Pimpinan:

si Khusus Pimpinan:

si Khusus Pimpinan:

si Khusus Pimpinan:

si Khusus Pimpinan:

si Khusus Pimpinan: Agar menggunakan media

komunikasi WA, agar mudah
koordinasi

si Khusus Pimpinan:

Karanganyar, 2 Januari 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

0
.................................
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
JABATAN ADMINISTRASI DAN FUNGS
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTI

NAMA INSTANSI DINAS KESEHATAN Periode Penilaian : 1 Januari s/d 31 Desember 2022
PEGAWAI YANG DINILAI
Nama : 0 Nama :
NIP : .................................... NIP :
Pangkat/Gol Ruang : .................................. Pangkat/Gol Ruang :
Jabatan : Kepala Puskesmas.................... Jabatan :
Unit Kerja : ..................................... Unit Kerja :

CAPAIAN KINERJA ORGANISASI

ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
No. PIMPINAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA
1 Meningkatnya derajat Meningkatnya Nilai Indeks Kepuasan Kuantitas
Kesehatan Masyarakat Masyarakat (IKM)
0 0 Kualitas

0 0 Waktu

2 Meningkatnya Nilai Kinerja Pelayanan Kuantitas

Puskesmas
0 Kualitas

0 Waktu

3 Meningkatnya Nilai Indeks Keluarga Sehat Kuantitas

(IKS)
0 Kualitas

0 Waktu

4 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas

Hamil
 0 Kualitas

0 Waktu

5 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Ibu Kuantitas

Bersalin
0 Kualitas

0 Waktu

6 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Bayi Kuantitas

Baru Lahir
0 Kualitas

0 Waktu

7 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Balita Kuantitas

0 Kualitas

0 Waktu

8 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan pada Kuantitas

Usia Pendidikan Dasar
0 Kualitas

0 Waktu

9 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan pada Kuantitas

Usia Produktif
0 Kualitas

0 Waktu

10 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Kuantitas

Penderita Hipertensi
0 Kualitas

0 Waktu

11 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Kuantitas

Penderita Diabetes Mellitus
0 Kualitas

0 Waktu

12 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Orang Kuantitas

Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
0 Kualitas

0 Waktu
 13 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Orang Kuantitas
Terduga Tuberkulosis (TBC)
0 Kualitas

0 Waktu

14 Meningkatnya Pelayanan Kesehatan Orang Kuantitas

Resiko Terinfeksi HIV
0 Kualitas

0 Waktu

15 Terkelolanya operasional rutin UPT Kuantitas

Puskesmas
0 Kualitas

0 Waktu

16 Tersedinya obat dan bahan medis habis Kuantitas

pakai (BMHP)
0 Kualitas

0 Waktu

17 Tersedinya alat kesehatan yang layak fungsi Kuantitas

0 Kualitas

0 Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN
18 0 0

0 0

RATING HASIL KERJA

DIATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Ramah, Cekatan, Solutif, dan dapat diandalkan
Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Melaksanakan tugas dengan jujur bertanggung jawab cermat disiplin Ekspektasi Khusus Pimpinan:
dan berintegritas
Menggunakan tinggi dan BMN secara bertanggung jawab efektif
kekayaan #VALUE!
dan efisien
Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang Ekspektasi Khusus Pimpinan:
selalu berubah
Membantu orang lain belajar #VALUE!
Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
 4 Harmonis
Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-Suka menolong orang lain #VALUE!
-Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah
Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara #VALUE!
Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-
-Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan
RATING bersama
PERILAKU KERJA
DIATAS EKSPEKTASI/ SESUAI EKSPEKTASI/ DIBAWAH EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
SANGAT BAIK/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG

PEJABAT YANG DINILAI

0
NIP. .................................... NIP.
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
JABATAN ADMINISTRASI DAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

enilaian : 1 Januari s/d 31 Desember 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
0
.................................
.....................................
Kepala Dinas Kesehatan
Dinas Kesehatan

REALISASI BERDASAR
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
BUKTI DUKUNG

(5) (6) (7)

Jumlah Pasien yang dilayani 36.000 jumlah pasien 36.000,

Pasien berdasarkan data dukung
Persentase Nilai Indeks Kepuasan 80% IKM tercapai *80%
Masyarakat
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah Dokumen kelengkapan 10 dokumen

Persentase Nilai Kinerja Pelayanan 90%

Puskesmas
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah Keluarga yang dilayani 600

Keluarga
Persentase Nilai Indeks Keluarga Sehat 95%
(IKS)
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah pasien Ibu hamil yang dilayani 360 orang

Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu 100%
Hamil
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah pasien Ibu Bersalin yang dilayani 360 orang

Persentase Pelayanan Kesehatan Ibu 100%

Bersalin
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah pasien Bayi baru lahir yang 360 orang

dilayani
Persentase Pelayanan Kesehatan Bayi 100%
Baru Lahir
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah pasien Balita yang dilayani 720 orang

Persentase Pelayanan Kesehatan Balita 100%

Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah Pasien pada usia pendidikan 360 orang

Persentase Pelayanan Kesehatan pada 100%

Usia Pendidikan Dasar
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah pasien usia produktif 360 orang

Persentase Pelayanan Kesehatan pada 100%

Usia Produktif
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah Pasien Hipertensi 360 orang

Persentase Pelayanan Kesehatan 100%

Penderita Hipertensi
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah Pasien Diabetes Mellitus 360 orang

Persentase Pelayanan Kesehatan 100%

Penderita Diabetes Mellitus
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah Pasien Orang Dengan Gangguan 12 orang

Jiwa
Persentase Pelayanan Kesehatan Orang 100%
Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan
 Jumlah Pasien terduga Tuberkulosis 60 orang

Persentase Pelayanan Kesehatan Orang 100%

Terduga Tuberkulosis (TB)
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah Pasien yang beresiko terinfeksi 12 orang

HIV
Persentase Pelayanan Kesehatan Orang 100%
Resiko Terinfeksi HIV
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah Pelayanan Internal 10 jenis

Tingkat Kepuasan pegawai atas layanan 90%

internal Puskesmas
Lamanya waktu pelayanan 12 bulan

Jumlah obat dan Bahan Medis Habis 2 Jenis

Pakai
Prosentase penyediaan obat-obatan dan 100%
bahan medis
Lamanya waktu penyediaan 12 bulan

Jumlah Alat Kesehatan yang dibutuhkan 10 Alat

Prosentase pengadaan alat kesehatan 100%

yng layak fungsi
Lamanya waktu penyediaan 12 bulan

0 0

si Khusus Pimpinan:

si Khusus Pimpinan:

si Khusus Pimpinan:
si Khusus Pimpinan:

si Khusus Pimpinan:

si Khusus Pimpinan:

si Khusus Pimpinan:

Karanganyar, 2 Januari 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA

0
.................................
PENILAI KINERJA

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASAR BUKTI DUKUNG

(8)

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASAR BUKTI DUKUNG

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

Pejabat Penilai Kerja: Sesuai Ekspektasi

 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR

NAMA INSTANSI : PERIODE PENILAIAN:

DINAS KESEHATAN 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2022
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : 0
NIP : ....................................
PANGKAT/GOL RUANG : ..................................
JABATAN : Kepala Puskesmas....................
UNIT KERJA : .....................................
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : 0
NIP : .................................
PANGKAT/GOL RUANG : .....................................
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : .....................................
NIP : -
PANGKAT/GOL RUANG : -
JABATAN : Bupati Karanganyar
UNIT KERJA : Pemerintah Kabupaten Karanganyar
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5 CATATAN/REKOMENDASI

6 KEBERATAN

7 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Indramayu, 3 Januari 2023 11. Indramayu, 3 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

0 0
.................................... .................................