FORMULIR SASARAN KERJA

APARATUR SIPIL NEGARA

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP 1 Nama H,RUDI HARTONO Amd.Kep
2 NIP 19650318 199103 1 009 2 NIP 19720704199303 1 008
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c)
4 Jabatan KEPALA DINAS 4 Jabatan KEPALA UPTD PUSKESMAS
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS BARU
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U
1 Mengkoordinir penyusunan perencanaan Tingkat Puskesmas 1 Kegiatan 100 12 Bulan -

Merencanakan/merumuskan kebijakan Operasional dalam Bidang

2 pelayanan kesehatan dalam upaya kesehatan Perorangan (UPK) 4 Kegiatan 100 12 bulan -
maupaun upaya kesehatan masyarakat (UKM)

3 Mengadakan Lokmin dengan Staf Puskesmas dan Instansi yang 4 Kegiatan 100 12 bulan -
terkait ( Pertemuan Lintas sektor )

Mengadakan rapat bulanan dengan staf Puskesmas dan petugas

4 kesehatan di Desa dalam rangka mengevaluasi keg. PKM, Pustu 12 Kegiatan 100 12 bulan -
Dan Poskesdes dan memberikan petunjuk arahan, dan bimbingan
teknis kepada semua staf dalam pelaksana tugas

Membagi dan memberikan tugas kepada Staf sesuai dengan

5 24 Kegiatan 100 12 bulan -
kompetensi dan kebutuhan organisasi
6 Menganalisa Laporan Bulanan, Triwulan dan Tahunan 12 Kegiatan 100 12 bulan -
Pengawasan dan evaluasi pengelolaan keuangan, administrasi
7 4 Kegiatan 100 12 bulan -
keuangan dan administrasi Kepagawaian (TU)
8 Monitor kegiatan staf Puskesmas dilapangan 4 Kegiatan 100 12 bulan -
Mengawasi dan Mengevaluasi Kinerja Petugas Kesehatan di Desa
9 6 Kegiatan 100 12 bulan -
- Desa/ Polindes atau di Pustu
10 Melaporkan Pelaksanaan kegiatan Puskesmas kepada Kepala 1 Kegiatan 100 12 bulan -
Dinas
11 Menghadiri Rapat Bulanan Semua kepala Puskesmas dan Kepala Dinas
Kesehatan dan menghadiri Rakon 12 Kegiatan 100 12 bulan -

12 Menghadiri Undangan pertemuan di Kecamatan dan di Desa 3 Kegiatan 100 12 bulan -

13 Memeriksa dan mendatangani laporan bulanan Puskesmas 160 Dokumen 100 12 bulan -
14 Mengkoordinir Puskesmas Keliling 12 Kegiatan 100 12 bulan -

15 Menandatangani Surat masuk/ keluar, SPT/SPPD, Surat Rekomendasi dll. 250 Dokumen 100 12 bulan -

16 Mengevaluasi Penilaian Kinerja Bawahan 24 Dokumen 100 12 Bulan -

Buntok, 13 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP H,RUDI HARTONO Amd.Kep

19650318 199103 1 009 19720704199303 1 008

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
APARATUR SIPIL NEGARA
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output
u
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Mengkoordinir penyusunan perencanaan Tingkat Puskesmas ### 0 1 Kegiatan 100 12 Bulan - 0 1 Kegiatan 100 12 Bulan - 276.00 92.00

Merencanakan/merumuskan kebijakan Operasional dalam Bidang

2 pelayanan kesehatan dalam upaya kesehatan Perorangan (UPK) ### 0 4 Kegiatan 100 12 bulan - 0 4 Kegiatan 100 12 bulan - 276.00 92.00
maupaun upaya kesehatan masyarakat (UKM)

Mengadakan Lokmin dengan Staf Puskesmas dan Instansi yang terkait

3 ### 0 4 Kegiatan 100 12 bulan - 0 4 Kegiatan 100 12 bulan - 276.00 92.00
( Pertemuan Lintas sektor )

Mengadakan rapat bulanan dengan staf Puskesmas dan petugas

kesehatan di Desa dalam rangka mengevaluasi keg. PKM, Pustu Dan
4 ### 0 12 Kegiatan 100 12 bulan - 0 10 Kegiatan 80 12 bulan - 239.33 79.78
Poskesdes dan memberikan petunjuk arahan, dan bimbingan teknis
kepada semua staf dalam pelaksana tugas

Membagi dan memberikan tugas kepada Staf sesuai dengan kompetensi

5 ### 0 2 Kegiatan 100 12 bulan - 0 2 Kegiatan 100 12 bulan - 276.00 92.00
dan kebutuhan organisasi

6 Menganalisa Laporan Bulanan, Triwulan dan Tahunan ### 0 12 Dokumen 100 12 bulan - 0 12 Dokumen 100 12 bulan - 276.00 92.00

Pengawasan dan evaluasi pengelolaan keuangan, administrasi

7 ### 0 4 Dokumen 100 12 bulan - 0 4 Dokumen 100 12 bulan - 276.00 92.00
keuangan dan administrasi Kepagawaian (TU)

8 Monitor kegiatan staf Puskesmas dilapangan ### 0 4 Dokumen 100 12 bulan - 0 4 Dokumen 100 12 bulan - 276.00 92.00

Mengawasi dan Mengevaluasi Kinerja Petugas Kesehatan di Desa -

9 ### 0 6 Dokumen 100 12 bulan - 0 6 Dokumen 100 12 bulan - 276.00 92.00
Desa/ Polindes atau di Pustu

10 Melaporkan Pelaksanaan kegiatan Puskesmas kepada Kepala Dinas ### 0 3 Dokumen 100 12 bulan - 0 3 Dokumen 100 12 bulan - 276.00 92.00

Menghadiri Rapat Bulanan Semua kepala Puskesmas dan Kepala Dinas

11 ### 0 12 Dokumen 100 12 bulan - 0 10 Dokumen 80 12 bulan - 239.33 79.78
Kesehatan dan menghadiri Rakon

12 Menghadiri Undangan pertemuan di Kecamatan dan di Desa ### 0 3 Dokumen 100 12 bulan - 0 2 Dokumen 75 12 bulan - 217.67 72.56

13 Memeriksa dan mendatangani laporan bulanan Puskesmas ### 0 160 Dokumen 100 12 bulan - 0 160 Dokumen 100 12 bulan - 276.00 92.00

14 Mengkoordinir Puskesmas Keliling ### 0 12 Dokumen 100 12 bulan - 0 9 Dokumen 70 12 bulan - 221.00 73.67

Menandatangani Surat masuk/ keluar, SPT/SPPD, Surat Rekomendasi

15 ### 0 250 Dokumen 100 12 bulan - 0 250 Dokumen 100 12 bulan - 276.00 92.00
dll.

16 Mengevaluasi Penilaian Kinerja Bawahan ### 0 24 Dokumen 100 12 Bulan - 0 24 Dokumen 100 12 Bulan - 276.00 92.00
 TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output
u
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

88.11
Nilai Capaian SKP (Baik)

Buntok, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP

19650318 199103 1 009
 PENILAIAN PRESTASI KERJA APARATUR SIPIL NEGARA
UPTD PUSKESMAS BARU JANGKA WAKTU PENILAIAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BARITO SELATAN BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2014
1 YANG DINILAI
a. Nama H,RUDI HARTONO Amd.Kep
b. NIP 19720704199303 1 008
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata (III/c)
d. Jabatan Pekerjaan KEPALA UPTD PUSKESMAS
e. Unit Organisasi UPTD PUSKESMAS BARU
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP
b. NIP. 19650318 199103 1 009
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT PEMBINA UTAMA MUDA (IV/c)
d. Jabatan Pekerjaan KEPALA DINAS
e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Ir. EDI KRISTIANTO, MT
b. NIP. 19611225 199003 1 008
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT PEMBINA UTAMA MADYA (IV/d)
d. Jabatan Pekerjaan SEKRETARIS DAERAH
e. Unit Organisasi SEKRETARIAT DAERAH KABUPATEN BARITO SELATAN
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 88.11 x 60% 52.87
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 91 Sangat baik
2. Integritas 81 Baik
3. Komitmen 80 Baik
4. Disiplin 80 Baik
5. Kerjasama 81 Baik
6. Kepemimpinan 82 Baik
7. Jumlah 495
8. Nilai Rata-rata 82.50
9. Nilai Perilaku Kerja 82.50 x 40% 33.00
85.87
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal

8 REKOMENDASI Tanggal..

9. DIBUAT TANGGAL, 5 JANUARI 2015

PEJABAT PENILAI

drg. DARYOMO SUKIASTONO, M.AP

19650318 199103 1 009
10 DITERIMA TANGGAL, 6 JANUARI 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

H,RUDI HARTONO Amd.Kep

19720704199303 1 008
11.DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2015
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Ir. EDI KRISTIANTO, MT

19611225 199003 1 008