FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL *

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. H. Endang Suprapto, M.Kes.AIFO 1 Nama Iping Kaspin, S.Kep.
2 NIP 19700105 200212 1 005 2 NIP 19701005 199503 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c
4 Jabatan Kepala UPTD 4 Jabatan Ka Subag Tata Usaha
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Telukjambe 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Telukjambe
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK* KUAL/
KUANT/OUTPUT MUTU WAKTU BIAYA

Merencanakan Program Kerja Tahunan Puskesmas berdasarkan petunjuk atasan dan

1 ketentuan peraturan perundangan sebagai pedoman dalam pelaksanaan tugas. 1 Dokumen 100 12 bln

2 Menyiapkan bahan program rencana usulan anggaran pendapatan dan belanja rutin 1 Dokumen 100 12 bln
pembangunan Puskesmas;

Menyiapkan rencana kebutuhan pegawai dan pengembangan pegawai di lingkungan

3 Puskesmas; 1 Kegiatan 100 12 bln

Memberi petunjuk kepada Pegawai/staff secara lisan atau tertulis agar Pegawai/staff
4 mengerti dan memahami pekerjaannya. 72 Kegiatan 100 12 bln

Memeriksa pekerjaan Pegawai/staff berdasarkan hasil kerja untuk mengetahui adanya

5 kesalahan atau kekeliruan serta upaya penyempurnaannya. 228 Kegiatan 100 12 bln

6 Membagi tugas kepada Pegawai/staff dengan cara lisan atau tertulis dengan 12 Kegiatan 100 12 bln
persetujuan atasan agar dapat diproses lebih lanjut.

Melaporkan pelaksanaan tugas kepada atasan berdasarkan hasil kerja sebagai bahan
7 evaluasi bagi atasan 36 Dokumen 100 12 bln

Menganalisis permasalahan yang berhubungan dengan Sub. Bagian Tata Usaha dan
8 menyiapkan bahan petunjuk pemecahan masalah; 12 Kegiatan 100 12 bln

IV. TUGAS TAMBAHAN

1 Menyusun Konsep Surat-surat 60 konsep 100 12 bulan

2 Memeriksa dan Meregistrasi Surat Masuk 84 Surat 100 12 bulan
3 Memeriksa dan Meregistrasi Surat Keluar 144 Surat 100 12 bulan
4 Menyusun Usulan Kenaikan Gaji Berkala (KGB) 26 Kegiatan 100 12 bulan
5 Memferivikasi data Pegawai untuk pengajuan TPP 120 Kegiatan 100 12 bulan
6 Menyusun Usulan kenaikan Pangkat 8 Kegiatan 100 12 bulan
7 Menyusun Usulan Cuti Tahunan bagi PNS 26 Kegiatan 100 12 bulan
8 Menyusun Usulan Cuti bersalin bagi PNS dan PTT 3 Kegiatan 100 12 bulan
9 Menyusun Usulan Cuti ibadah Haji bagi PNS dan PTT 1 Kegiatan 100 12 bulan

10 Mewakili atasan langsung menghadiri undangan kegiatan atau rapat kedinasan 12 Kegiatan 100 12 bulan

11 Membuat surat laporan rekapan absensi karyawan dan Surat Keterangan ke Dinkes 12 Laporan 100 12 bulan
Kabupaten
Memeriksa kegiatan dan kinerja karyawan melalui penilaian Sasaran Kerja Pegawai dan
12 26 Berkas 100 12 bulan
Perilaku kerja ke dalam SKP
13 Menyusun Laporan Self Assesment Akreditasi Puskesmas 1 Kegiatan 100 12 bulan

14 Menyusun pelaksanaan kegiatan rapat bulanan / Lokbul Puskesmas dan melaporkan 12 Kegiatan 100 12 bulan
hasil pelaksanaan kegiatan rapat

15 Mengikuti rapat internal / Staff Meeting puskesmas 28 Kegiatan 100 12 bulan

Menyusun penyelenggaraan kegiatan Loka Karya Mini Tribulanan Puskesmas Tingkat

16 Kecamatan dan melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan rapat 4 Kegiatan 100 12 bulan

Memeriksa/Mengecek Laporan Bulanan Program dan memasukan pada format laporan

17 bulanan SP3 12 Dokumen 100 12 bulan

Memeriksa/Mengecek Laporan Bulanan Program dan memasukan pada format laporan

18 4 Kegiatan 100 12 bulan
bulanan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

19 Menyusun laporan tahunan Perencanaan Puskesmas (RUK) 1 Kegiatan 100 12 bulan

20 Menyusun laporan tahunan Perencanaan Puskesmas (RPK) 1 Kegiatan 100 12 bulan
21 Menyusun Laporan Pembangunan Kesehatan / Tahunan Puskesmas 1 Kegiatan 100 12 bulan
22 Menyusunan laporan Profil Puskesmas 1 Kegiatan 100 12 bulan
23 Menyusun Laporan Triwulanan IKM, Q.A dan PKP 4 Laporan 100 12 bulan
24
V. Kreativitas
Menjadi Sekretaris Forum Komunikasi Kasubag TU Di Lingkungan Dinas Kesehatan 1 Kegiatan 100 12 Bulan
1
TELUKJAMBE, 1 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. H. Endang Suprapto, M.Kes.AIFO Iping Kaspin, S.Kep.

NIP. 19700105 200212 1 005 NIP. 19701005 199503 1 002
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL *
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. H. Endang Suprapto, M.Kes.AIFO 1 Nama Iping Kaspin, S.Kep.
2 NIP 19700105 200212 1 005 2 NIP 19701005 199503 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c
4 Jabatan Kepala UPTD 4 Jabatan Ka Subag Tata Usaha
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Telukjambe 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Telukjambe
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK* KUAL/
KUANT/OUTPUT MUTU WAKTU BIAYA

Merencanakan Program Kerja Tahunan Puskesmas berdasarkan petunjuk atasan dan

1 ketentuan peraturan perundangan sebagai pedoman dalam pelaksanaan tugas. 1 Dokumen 100 12 bln

2 Menyiapkan bahan program rencana usulan anggaran pendapatan dan belanja rutin 1 Dokumen 100 12 bln
pembangunan Puskesmas;

Menyiapkan rencana kebutuhan pegawai dan pengembangan pegawai di lingkungan

3 Puskesmas; 1 Kegiatan 100 12 bln

Memberi petunjuk kepada Pegawai/staff secara lisan atau tertulis agar Pegawai/staff
4 mengerti dan memahami pekerjaannya. 1 Kegiatan 100 12 bln

Memeriksa pekerjaan Pegawai/staff berdasarkan hasil kerja untuk mengetahui adanya

5 kesalahan atau kekeliruan serta upaya penyempurnaannya. 12 Kegiatan 100 12 bln

6 Membagi tugas kepada Pegawai/staff dengan cara lisan atau tertulis dengan 1 Kegiatan 100 12 bln
persetujuan atasan agar dapat diproses lebih lanjut.

Melaporkan pelaksanaan tugas kepada atasan berdasarkan hasil kerja sebagai bahan
7 evaluasi bagi atasan 36 Dokumen 100 12 bln

Menganalisis permasalahan yang berhubungan dengan Sub. Bagian Tata Usaha dan
8 menyiapkan bahan petunjuk pemecahan masalah; 12 Kegiatan 100 12 bln

IV. TUGAS TAMBAHAN

9 Menyusun Konsep Surat-surat 100 konsep 100 12 bulan

10 Memeriksa dan Meregistrasi Surat Masuk 60 Surat 100 12 bulan
11 Memeriksa dan Meregistrasi Surat Keluar 2 Surat 100 12 bulan
12 Menyusun Usulan Kenaikan Gaji Berkala (KGB) 2 Kegiatan 100 12 bulan
13 Memferivikasi data Pegawai untuk pengajuan TPP 2 Kegiatan 100 12 bulan
14 Menyusun Usulan kenaikan Pangkat 2 Kegiatan 100 12 bulan
15 Menyusun Usulan Cuti Tahunan bagi PNS 8 Kegiatan 100 12 bulan
16 Menyusun Usulan Cuti bersalin bagi PNS dan PTT 12 Kegiatan 100 12 bulan
17 Menyusun Usulan Cuti ibadah Haji bagi PNS dan PTT 12 Kegiatan 100 12 bulan

18 Mewakili atasan langsung menghadiri undangan kegiatan atau rapat kedinasan 12 Kegiatan 100 12 bulan

19 Membuat surat laporan rekapan absensi karyawan dan Surat Keterangan ke Dinkes 12 Laporan 100 12 bulan
Kabupaten
Memeriksa kegiatan dan kinerja karyawan melalui penilaian Sasaran Kerja Pegawai dan
20 12 Berkas 100 12 bulan
Perilaku kerja ke dalam SKP
21 Menyusun Laporan Self Assesment Akreditasi Puskesmas 12 Kegiatan 100 12 bulan

22 Menyusun pelaksanaan kegiatan rapat bulanan / Lokbul Puskesmas dan melaporkan 12 Kegiatan 100 12 bulan
hasil pelaksanaan kegiatan rapat

23 Mengikuti rapat internal / Staff Meeting puskesmas 1 Kegiatan 100 12 bulan

Menyusun penyelenggaraan kegiatan Loka Karya Mini Tribulanan Puskesmas Tingkat

24 Kecamatan dan melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan rapat 1 Kegiatan 100 12 bulan

Memeriksa/Mengecek Laporan Bulanan Program dan memasukan pada format laporan

25 bulanan SP3 1 Dokumen 100 12 bulan

Memeriksa/Mengecek Laporan Bulanan Program dan memasukan pada format laporan

26 1 Kegiatan 100 12 bulan
bulanan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

27 Menyusun laporan tahunan Perencanaan Puskesmas (RUK) 200 Kegiatan 100 12 bulan
28 Menyusun laporan tahunan Perencanaan Puskesmas (RPK) 150 Kegiatan 100 12 bulan
29 Menyusun Laporan Pembangunan Kesehatan / Tahunan Puskesmas 1 Kegiatan 100 12 bulan
30 Menyusunan laporan Profil Puskesmas 1 Kegiatan 100 12 bulan
TELUKJAMBE, 1 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. H. Endang Suprapto, M.Kes.AIFO Iping Kaspin, S.Kep.

NIP. 19700105 200212 1 005 NIP. 19701005 199503 1 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian01 Januari s/d 31 Desember 2018 Nama Iping Kaspin, S.Kep.
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14

Merencanakan Program Kerja Tahunan Puskesmas berdasarkan petunjuk atasan dan

ketentuan peraturan perundangan sebagai pedoman dalam pelaksanaan tugas.
1 0 1 Dokumen 100 12 bln 0 1 Dokumen 85 12 bln - 285.00 95.00

Menyiapkan bahan program rencana usulan anggaran pendapatan dan belanja rutin
2 pembangunan Puskesmas; 0 1 Dokumen 100 12 bln 0 1 Dokumen 85 12 bln - 285.00 95.00

Menyiapkan rencana kebutuhan pegawai dan pengembangan pegawai di lingkungan

3 Puskesmas; 0 1 Kegiatan 100 12 bln 0 1 Kegiatan 90 12 bln - 290.00 96.67

Memberi petunjuk kepada Pegawai/staff secara lisan atau tertulis agar Pegawai/staff
4 mengerti dan memahami pekerjaannya. 0 72 Kegiatan 100 12 bln 0 72 Kegiatan 90 12 bln - 290.00 96.67

Memeriksa pekerjaan Pegawai/staff berdasarkan hasil kerja untuk mengetahui adanya

5 kesalahan atau kekeliruan serta upaya penyempurnaannya. 0 228 Kegiatan 100 12 bln 0 228 Kegiatan 85 12 bln - 285.00 95.00

Membagi tugas kepada Pegawai/staff dengan cara lisan atau tertulis dengan persetujuan
6 atasan agar dapat diproses lebih lanjut. 0 12 Kegiatan 100 12 bln 0 12 Kegiatan 85 12 bln - 285.00 95.00

Melaporkan pelaksanaan tugas kepada atasan berdasarkan hasil kerja sebagai bahan
7 evaluasi bagi atasan 0 36 Dokumen 100 12 bln 0 36 Dokumen 85 12 bln - 285.00 95.00

Menganalisis permasalahan yang berhubungan dengan Sub. Bagian Tata Usaha dan
8 menyiapkan bahan petunjuk pemecahan masalah; 0 12 Kegiatan 100 12 bln 0 12 Kegiatan 85 12 bln - 285.00 95.00

IV. TUGAS TAMBAHAN

1 Menyusun Konsep Surat-surat 0 60 konsep 100 12 bulan 0 60 konsep 85 12 bulan - 285.00 95.00
2 Memeriksa dan Meregistrasi Surat Masuk 0 60 Surat 100 12 bulan 0 60 Surat 85 12 bulan - 285.00 95.00
3 Memeriksa dan Meregistrasi Surat Keluar 0 84 Surat 100 12 bulan 0 84 Surat 85 12 bulan - 285.00 95.00
4 Menyusun Usulan Kenaikan Gaji Berkala (KGB) 0 144 Kegiatan 100 12 bulan 0 144 Kegiatan 85 12 bulan - 285.00 95.00

5 Memferivikasi data Pegawai untuk pengajuan TPP 0 26 Kegiatan 100 12 bulan 0 26 Kegiatan 85 12 bulan - 285.00 95.00
6 Menyusun Usulan kenaikan Pangkat 0 120 Kegiatan 100 12 bulan 0 120 Kegiatan 85 12 bulan - 285.00 95.00
7 Menyusun Usulan Cuti Tahunan bagi PNS 0 8 Kegiatan 100 12 bulan 0 8 Kegiatan 85 12 bulan - 285.00 95.00
8 Menyusun Usulan Cuti bersalin bagi PNS dan PTT 0 26 Kegiatan 100 12 bulan 0 26 Kegiatan 85 12 bulan - 285.00 95.00
9 Menyusun Usulan Cuti ibadah Haji bagi PNS dan PTT 2 Kegiatan 100 12 bulan 0 2 Kegiatan 90 12 bulan 290.00 96.67
10 Mewakili atasan langsung menghadiri undangan kegiatan atau rapat kedinasan 0 12 Kegiatan 100 12 bulan 0 12 Kegiatan 85 12 bulan - 285.00 95.00
Membuat surat laporan rekapan absensi karyawan dan Surat Keterangan ke Dinkes
11 Kabupaten 0 12 Laporan 100 12 bulan 0 12 Laporan 85 12 bulan - 285.00 95.00

Memeriksa kegiatan dan kinerja karyawan melalui penilaian Sasaran Kerja Pegawai dan
12 Perilaku kerja ke dalam SKP 0 12 Berkas 100 12 bulan 0 12 Berkas 85 12 bulan - 285.00 95.00

13 Menyusun Laporan Self Assesment Akreditasi Puskesmas 0 26 Kegiatan 100 12 bulan 0 26 Kegiatan 85 12 bulan - 285.00 95.00
 Menyusun pelaksanaan kegiatan rapat bulanan / Lokbul Puskesmas dan melaporkan hasil
14 pelaksanaan kegiatan rapat 0 1 Kegiatan 100 12 bulan 0 1 Kegiatan 85 12 bulan - 285.00 95.00

15 Mengikuti rapat internal / Staff Meeting puskesmas 0 12 Kegiatan 100 12 bulan 0 12 Kegiatan 85 12 bulan - 285.00 95.00
Menyusun penyelenggaraan kegiatan Loka Karya Mini Tribulanan Puskesmas Tingkat
16 Kecamatan dan melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan rapat 0 28 Kegiatan 100 12 bulan 0 28 Kegiatan 85 12 bulan - 285.00 95.00

Memeriksa/Mengecek Laporan Bulanan Program dan memasukan pada format laporan

17 bulanan SP3 0 4 Dokumen 100 12 bulan 0 4 Dokumen 85 12 bulan - 285.00 95.00

Memeriksa/Mengecek Laporan Bulanan Program dan memasukan pada format laporan

18 bulanan Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) 0 12 Kegiatan 100 12 bulan 0 12 Kegiatan 85 12 bulan - 285.00 95.00

19 Menyusun laporan tahunan Perencanaan Puskesmas (RUK) 0 4 Kegiatan 100 12 bulan 0 4 Kegiatan 85 12 bulan - 285.00 95.00
20 Menyusun laporan tahunan Perencanaan Puskesmas (RPK) 0 1 Kegiatan 100 12 bulan 0 1 Kegiatan 85 12 bulan - 285.00 95.00
21 Menyusun Laporan Pembangunan Kesehatan / Tahunan Puskesmas 0 1 Kegiatan 100 12 bulan 0 1 Kegiatan 85 12 bulan - 285.00 95.00
22 Menyusunan laporan Profil Puskesmas 0 1 Kegiatan 100 12 bulan 0 1 Kegiatan 85 12 bulan - 285.00 95.00
23 Menyusun Laporan Triwulanan IKM, Q.A dan PKP 0 1 Laporan 100 12 bulan 0 1 Laporan 85 12 bulan - 285.00 95.00
95.16
JUMLAH 95.16
V. KREATIFITAS
1 1
Menjadi Sekretaris Forum Komunikasi Kasubag TU Di Lingkungan Bul
1 Kegiatan 100 12 0 1 Kegiatan 95 12 Bulan 0
Dinas Kesehatan an

96.16
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)
Karawang, 31 Desember 2017
Pejabat Penilai,

dr. H. Endang Suprapto, M.Kes.AIFO

NIP. 19700105 200212 1 005
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 96.16 x 60% 57.70

1. Orientasi Pelayanan 90 Baik

2. Integritas 91 Amat Baik

3. Komitmen 90 Baik

4. Disiplin 90 Baik

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 Baik

6. Kepemimpinan 90 Baik
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 536

8. Nilai rata – rata 89.33 Baik

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 89.33 x 40% 35.73

93.43

NILAI PRESTASI KERJA (Amat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : PEMERINTAH KAB. KARAWANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

UNIT ORGANISASI : DINAS KESEHATAN BULAN : 1 Januari s/d 31 Desember 2018
PNS YANG DINILAI
1.

a. N a m a Iping Kaspin, S.Kep.

b. N I P 19701005 199503 1 002

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

d. Jabatan/Pekerjaan Ka Subag Tata Usaha

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Telukjambe

dr. H. Endang Suprapto, M.Kes.AIFO
NIP. 19700105 200212 1 005 PEJABAT PENILAI
2.

a. N a m a dr. H. Endang Suprapto, M.Kes.AIFO

10. DITERIMA TANGGAL,2 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19700105 200212 1 005

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina IV.a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD

Iping Kaspin, S.Kep.
NIP.19701005 199503 1 002 e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Telukjambe

ATASAN PEJABAT PENILAI

="11. DITERIMA TANGGAL, "& 2 JANUARI 2019 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. H. NURDIN HIDAYAT

b. N I P 19620405 198903 1 009

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk.I / IV.b

dr. H. NURDIN HIDAYAT
NIP. 19620405 198903 1 009 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Karawang

 Pembuatan Target SKP 1 Januari 2018
Perhitungan capaian skp 31 Desember 2018
MASA PENILAIAN SKP 01 Januari s/d 31 Desember 2018
DI TANDATANGAN PEJABAT PENILAIAN SKP 31 Desember 2018
DITERIMA SKP OLEH PEGAWAI 2 Januari 2019
DI TANDATANGANI SKP OLEH ATASAN PEJABAT PENILAI 2 Januari 2019

NO. NAMA NIP PANGKAT GOLONGAN

1 Iping Kaspin, S. Kep 197010051995031002 Penata II/c

2 dr. H. Endang Suprapto, M.Kes AIFO 197001052002121005 Pembina IV/a

1 Desember 2018

JABATAN UNIT KERJA

Kasubag TU UPTD Puskesmas Telukjambe

Kepala UPTD UPTD Puskesmas Telukjambe

Persen Waktu
Target Realisasi 2 Result Realisasi 2 Result
1 0 100 0 100
2 1 50 0 100
3 2 33.33333 1 66.66667
4 3 25 2 50
5 4 20 3 40
6 5 16.66667 4 33.33333
7 6 14.28571 5 28.57143
8 7 12.5 6 25
9 8 11.11111 7 22.22222
10 9 10 8 20
11 10 9.090909 9 18.18182
12 11 8.333333 10 16.66667