FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama DENI YUDONO, SKM, MM 1 Nama SUDARNA SUKMANA, SKM
2 NIP 19791112 200604 1 012 2 NIP 19701225 199203 1 004
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA - III /c 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA - III /C
4 Jabatan KEPALA UPTD 4 Jabatan KA TU
5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CIDOLOG 5 Unit Kerja UPTD PUSKESMAS CIDOLOG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Menyusun rencana kegiatan sub bagian tata usaha berdasarkan

langkah langkah operasional Puskesmas dan kegiatan tahun
1 4 dok 100 12 bulan
sebelumnya serta sumber data yang ada sebagai pedoman dalam
pelaksanaan tugas

Membagi tugas dan memberi petunjuk kepada bawahan dengan

memberi arahan sesuai dengan permasalahan dan bidang tugas
2 12 kali 100 12 bulan
masing masing agar tercapai efisiensi dan efektivitas pelaksanaan
tugas.

Melaksanakan penyusunan rencana program / kegiatan Puskesmas

3 berdasarkan masukan data dari masing masing programmer agar 1 dok 100 12 bulan
tersedia program kerja yang partisipatif.

Mengontrol dan merekapitulasi kehadiran pegawai sesuai daftar

absensi agar tersedia data bagi pembinaan disiplin pegawai
4 12 kali 100 12 bulan
berdasarkan peraturan peraturan tentang disiplin pegawai agar
tercipta situasi kerja yang kondusif.

Memberikan layanan humas kepada pihak lainnya secara transparan

5 dan akurat sesuai petunjuk atasan sesuai dengan Renja dan Renstra 12 kali 100 12 bulan
Puskesmas agar terlaksananya program kesehatandi daerah.

Memberikan layanan administrasi umum dan teknis meliputi urusan

kepegawaian, keuangan, tata usaha, perlengkapan, rumah tangga,
6 144 kali 100 12 bulan
dan perjalanan dinas untuk kelancaran pelaksanaan tugas sesuai
Juklak dan Juknis kegiatan untuk kelancaran pelaksanaan tugas.
 Merencanakan dan mengusulkan kebutuhan diklat pegawai baik
7 struktural, teknis maupun fungsional sesuai latar pendidikan teknis 2 kali 100 12 bulan
pegawai untuk meningkatkan kualitas SDM kesehatan.

Melaksanakan kegiatan pengelolaan naskah dinas yang masuk dan

8 keluar serta menyusun dan mengoreksi konsep naskah dinas lainnya 144 kali 100 12 bulan
sesuai prosedur yang berlaku agar terarah dan terkendali

Mengelola arsip baik inaktif maupun statis sesuai pola kearsipan

9 12 kali 100 12 bulan
agar mudah dan cepat ditemukan apabila diperlukan

Melaksanakan urusan rumah tangga meliputi menata ruangan,

10 lingkungan dan kebersihan kantor agar terasa nyaman dalam 12 kali 100 12 bulan
melaksanakan tugas.

Merencanakan dan mengontrol pelaksanaan tugas pengamanan

11 sarana dan prasarana kantor baik pada jam dinas maupun diluar jam 48 kali 100 12 bulan
dinas agar terjamin keamanan kantor dan lingkungan

12 Melakukan advokasi dengan Kepala Puskesmas dan pihak lain 12 kali 100 12 bulan

Melakukan Monitoring dan evaluasi keuangan kepada semua

13 48 kali 100 12 bulan
Bendahara

14 Melakukan Monitoring dan evaluasi kepegawaian 48 kali 100 12 bulan

Melakukan Monitoring dan evaluasi pemakaian BHP, Alkes serta

15 4 kali 100 12 bulan
inventaris lainnya

16 Memberikan Reward dan Funishment terhadap karyawan 12 kali 100 12 bulan

17 Mengkoordinir verifikasi Program 12 kali 100 12 bulan

18 Melakukan verifikasi laporan keuangan puskesmas Bulanan 12 kali 100 12 bulan

19 Melakukan Bimbingan Teknis terhadap bawahan 48 kali 100 12 bulan

 Membuat laporan bulanan, triwulan dan tahunan serta hasil
pelaksanaan tugas kedinasan lainnya berdasarkan kegiatan yang
20 17 kali 100 12 bulan
telah dilakukan dan sumber data yang ada untuk dipergunakan
sebagai bahan masukan atasan.

Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh Kepala

21 Puskesmas baik sesuai secara lisan maupun tertulis sesuai tugas dan 12 kali 100 12 bulan
fungsinya untuk kelancaran pelaksanaan tugas.
Jumlah 0
Sukabumi, 2 Januari 2016
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

DENI YUDONO, SKM, MM SUDARNA SUKMANA, SKM

19791112 200604 1 012 19701225 199203 1 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H. Solihin Abidarda,S.Kep,Ners 1 Nama Kusnadi
2 NIP 19730522 199303,1004 2 NIP 1967 0401 1989 02,1002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk,1 III/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III /C
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Nyalindung 4 Jabatan Ka Subag TU UPTD Puskesmas Nyalindung
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Nyalindung 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Nyalindung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Menyusun rencana kegiatan sub bagian tata usaha berdasarkan langkah langkah
1 operasional Puskesmas dan kegiatan tahun sebelumnya serta sumber data yang ada 4 dok 100 12 bulan
sebagai pedoman dalam pelaksanaan tugas

Membagi tugas dan memberi petunjuk kepada bawahan dengan memberi arahan
2 sesuai dengan permasalahan dan bidang tugas masing masing agar tercapai 12 kali 100 12 bulan
efisiensi dan efektivitas pelaksanaan tugas.

Melaksanakan penyusunan rencana program / kegiatan Puskesmas berdasarkan

3 masukan data dari masing masing programmer agar tersedia program kerja yang 1 dok 100 12 bulan
partisipatif.

Mengontrol dan merekapitulasi kehadiran pegawai sesuai daftar absensi agar

4 tersedia data bagi pembinaan disiplin pegawai berdasarkan peraturan peraturan 12 kali 100 12 bulan
tentang disiplin pegawai agar tercipta situasi kerja yang kondusif.

Memberikan layanan humas kepada pihak lainnya secara transparan dan akurat
5 sesuai petunjuk atasan sesuai dengan Renja dan Renstra Puskesmas agar 12 kali 100 12 bulan
terlaksananya program kesehatandi daerah.

Memberikan layanan administrasi umum dan teknis meliputi urusan kepegawaian,

keuangan, tata usaha, perlengkapan, rumah tangga, dan perjalanan dinas untuk
6 kelancaran pelaksanaan tugas sesuai Juklak dan Juknis kegiatan untuk kelancaran 147 kali 100 12 bulan
pelaksanaan tugas.

Merencanakan dan mengusulkan kebutuhan diklat pegawai baik struktural, teknis

7 maupun fungsional sesuai latar pendidikan teknis pegawai untuk meningkatkan 2 kali 100 12 bulan
kualitas SDM kesehatan.

Melaksanakan kegiatan pengelolaan naskah dinas yang masuk dan keluar serta
8 menyusun dan mengoreksi konsep naskah dinas lainnya sesuai prosedur yang 200 kali 100 12 bulan
berlaku agar terarah dan terkendali

Mengelola arsip baik inaktif maupun statis sesuai pola kearsipan agar mudah dan
9 cepat ditemukan apabila diperlukan 12 kali 100 12 bulan

Melaksanakan urusan rumah tangga meliputi menata ruangan, lingkungan dan

10 kebersihan kantor agar terasa nyaman dalam melaksanakan tugas. 12 kali 100 12 bulan
 Merencanakan dan mengontrol pelaksanaan tugas pengamanan sarana dan
11 prasarana kantor baik pada jam dinas maupun diluar jam dinas agar terjamin 48 kali 100 12 bulan
keamanan kantor dan lingkungan

12 Melakukan advokasi dengan Kepala Puskesmas dan pihak lain 12 kali 100 12 bulan

13 Melakukan Monitoring dan evaluasi keuangan kepada semua Bendahara 48 kali 100 12 bulan

14 Melakukan Monitoring dan evaluasi kepegawaian 48 kali 100 12 bulan

15 Melakukan Monitoring dan evaluasi pemakaian BHP, Alkes serta inventaris lainnya 4 kali 100 12 bulan

16 Memberikan Reward dan Funishment terhadap karyawan 12 kali 100 12 bulan

17 Mengkoordinir verifikasi Program 12 kali 100 12 bulan

18 Melakukan verifikasi laporan keuangan puskesmas Bulanan 12 kali 100 12 bulan

19 Melakukan Bimbingan Teknis terhadap bawahan 48 kali 100 12 bulan

Membuat laporan bulanan, triwulan dan tahunan serta hasil pelaksanaan tugas
20 kedinasan lainnya berdasarkan kegiatan yang telah dilakukan dan sumber data yang 17 kali 100 12 bulan
ada untuk dipergunakan sebagai bahan masukan atasan.

Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas baik
21 sesuai secara lisan maupun tertulis sesuai tugas dan fungsinya untuk kelancaran 12 kali 100 12 bulan
pelaksanaan tugas.
Jumlah 0
Sukabumi, 2 Januari 2017
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. Solihin Abidarda,S.Kep,Ners Kusnadi

19730522 199303,1004 1967 0401 1989 02,1002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Menyusun rencana kegiatan sub bagian tata usaha berdasarkan langkah

langkah operasional Puskesmas dan kegiatan tahun sebelumnya serta
sumber data yang ada sebagai pedoman dalam pelaksanaan tugas
1 0 4 dok 100 12 bulan 0 0.004 4 dok 100 12 bulan 276.00 92.00

Membagi tugas dan memberi petunjuk kepada bawahan dengan memberi

arahan sesuai dengan permasalahan dan bidang tugas masing masing
agar tercapai efisiensi dan efektivitas pelaksanaan tugas.
2 0 12 kali 100 12 bulan 0 0.036 12 kali 100 12 bulan 276.00 92.00

Melaksanakan penyusunan rencana program / kegiatan Puskesmas

berdasarkan masukan data dari masing masing programmer agar tersedia
3 program kerja yang partisipatif. 0 1 dok 100 12 bulan 0 0 1 dok 100 12 bulan 276.00 92.00

Mengontrol dan merekapitulasi kehadiran pegawai sesuai daftar absensi

agar tersedia data bagi pembinaan disiplin pegawai berdasarkan peraturan
peraturan tentang disiplin pegawai agar tercipta situasi kerja yang kondusif.
4 0 12 kali 100 12 bulan 0 0 12 kali 100 12 bulan 276.00 92.00

Memberikan layanan humas kepada pihak lainnya secara transparan dan

akurat sesuai petunjuk atasan sesuai dengan Renja dan Renstra Puskesmas
agar terlaksananya program kesehatandi daerah.
5 0 12 kali 100 12 bulan 0 0 12 kali 100 12 bulan 276.00 92.00

Memberikan layanan administrasi umum dan teknis meliputi urusan

kepegawaian, keuangan, tata usaha, perlengkapan, rumah tangga, dan
perjalanan dinas untuk kelancaran pelaksanaan tugas sesuai Juklak dan
Juknis kegiatan untuk kelancaran pelaksanaan tugas.
6 0 147 kali 100 12 bulan 0 0 160 kali 100 12 bulan 284.84 94.95

Merencanakan dan mengusulkan kebutuhan diklat pegawai baik struktural,

teknis maupun fungsional sesuai latar pendidikan teknis pegawai untuk
7 meningkatkan kualitas SDM kesehatan. 0 2 kali 100 12 bulan 0 0 2 kali 100 12 bulan 276.00 92.00

Melaksanakan kegiatan pengelolaan naskah dinas yang masuk dan keluar

serta menyusun dan mengoreksi konsep naskah dinas lainnya sesuai
8 prosedur yang berlaku agar terarah dan terkendali 0 200 kali 100 12 bulan 0 0 240 kali 100 12 bulan 296.00 98.67

Mengelola arsip baik inaktif maupun statis sesuai pola kearsipan agar mudah
dan cepat ditemukan apabila diperlukan
9 0 12 kali 100 12 bulan 0 0 12 kali 100 12 bulan 276.00 92.00
 Melaksanakan urusan rumah tangga meliputi menata ruangan, lingkungan
dan kebersihan kantor agar terasa nyaman dalam melaksanakan tugas.
10 0 12 kali 100 12 bulan 0 0 12 kali 100 12 bulan 276.00 92.00

Merencanakan dan mengontrol pelaksanaan tugas pengamanan sarana dan

prasarana kantor baik pada jam dinas maupun diluar jam dinas agar terjamin
11 keamanan kantor dan lingkungan 0 48 kali 100 12 bulan 0 0 48 kali 100 12 bulan 276.00 92.00

Melakukan advokasi dengan Kepala Puskesmas dan pihak lain

12 0 12 kali 100 12 bulan 0 0 12 kali 100 12 bulan 276.00 92.00

Melakukan Monitoring dan evaluasi keuangan kepada semua Bendahara

13 0 48 kali 100 12 bulan 0 0 48 kali 100 12 bulan 276.00 92.00

14 Melakukan Monitoring dan evaluasi kepegawaian 0 48 kali 100 12 bulan 0 0 48 kali 100 12 bulan 276.00 92.00

Melakukan Monitoring dan evaluasi pemakaian BHP, Alkes serta inventaris

15 lainnya 0 4 kali 100 12 bulan 0 0 4 kali 100 12 bulan 276.00 92.00

Memberikan Reward dan Funishment terhadap karyawan

16 0 12 kali 100 12 bulan 0 0 12 kali 100 12 bulan 276.00 92.00

17 Mengkoordinir verifikasi Program 0 12 kali 100 12 bulan 0 0 12 kali 100 12 bulan 276.00 92.00
Melakukan verifikasi laporan keuangan puskesmas Bulanan
18 0 12 kali 100 12 bulan 0 0 12 kali 100 12 bulan 276.00 92.00

19 Melakukan Bimbingan Teknis terhadap bawahan 0 48 kali 100 12 bulan 0 0 48 kali 100 12 bulan 276.00 92.00
Membuat laporan bulanan, triwulan dan tahunan serta hasil pelaksanaan
tugas kedinasan lainnya berdasarkan kegiatan yang telah dilakukan dan
20 sumber data yang ada untuk dipergunakan sebagai bahan masukan atasan. 0 17 kali 100 12 bulan 0 0 17 kali 100 12 bulan 276.00 92.00

Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

baik sesuai secara lisan maupun tertulis sesuai tugas dan fungsinya untuk
21 kelancaran pelaksanaan tugas. 0 12 kali 100 12 bulan 0 0 12 kali 100 12 bulan 276.00 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

92.46
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Sukabumi , 30 Desember 2017

Pejabat Penilai,

H. Solihin Abidarda,S.Kep,Ners
19730522 199303,1004
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
92.46 x 60% 55.47

1. Orientasi Pelayanan 81.00 (Baik)

2. Integritas 81.00 (Baik)

3. Komitmen 82.00 (Baik)

4. Disiplin 81.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82.00 (Baik)

6. Kepemimpinan 81.00 (Baik)

Tanggal, 2 Januari 2017
7. Jumlah 488.00

8. Nilai rata rata 81.33 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.33 x 40% 32.53

88.01

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, 2 Januari 2018 Tanggal, 5 Januari 2018

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN SUKABUMI BULAN : JANUARI s.d. DESEMBER 2017
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Kusnadi

b. N I P 1967 0401 1989 02,1002

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Desember 2017
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata III /C

d. Jabatan/Pekerjaan Ka Subag TU UPTD Puskesmas Nyalindung

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Nyalindung

H. Solihin Abidarda,S.Kep,Ners
19730522 199303,1004 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a H. Solihin Abidarda,S.Kep,Ners
10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19730522 199303,1004

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk,1 III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Nyalindung

Kusnadi
1967 0401 1989 02,1002 e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Nyalindung

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a H.Dadang Supandi, SKM.M,Kes

b. N I P 19590606 198101,1003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina

H.Dadang Supandi, SKM.M,Kes
19590606 198101,1003 d. Jabatan/Pekerjaan Sekretaris Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Sukabumi