FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Dr.ANI RAHARJO.MPPM 1 Nama dr.GANIS HERMOKO
2 NIP 19610907 198612 2 001 2 NIP 19650910 200701 1 012
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda ( IV C) 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III d
4 Jabatan Kepala Dinas Kesehatan 4 Jabatan Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang 5 Unit Kerja Puskesmas Bancak
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

1 Menyusun program kerja dan anggaran UPTD Puskesmas - 2 dok 100 12 bulan -
2 Membagi tugas kepada bawahan dan mengarahkan pelaksanaan kegiatan - 1 dok 100 12 bulan -
3 Menyelenggarakan ketatausahaan UPTD Puskesmas - 1 dok 100 12 bulan -
4 Mengkoordinasikan pelayanan poliklinik di UPTD Puskesmas - 4 dok 100 12 bulan -

Melaksanakan pelayanan kesehatan perorangan berupa pelayanan yang bersifat dasar dengan tujuan
5 - 2 dok 100 12 bulan -
untuk menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan melalui rawat jalan dan rawat inap

Melaksanakan kegiatan operasional pelayanan kesehatan dibidang pencegahan dan pemberantasan

6 penyakit, penyehatan lingkungan, promosi kesehatan dan pemberdayaan masyarakat serta pelayanan - 5 dok 100 12 bulan -
kesehatan UPTD Puskesmas

7 Mengusulkan rencana pembangunan dan rehabilitasi gedung UPTD Puskesmas - 1 dok 100 12 bulan -
8 Melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UPTD Puskesmas - 1 dok 100 12 bulan -
9 Menyusun Laporan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan UPTD Puskesmas - 1 dok 100 12 bulan -
Ungaran, 02 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Dr.ANI RAHARJO.MPPM dr.GANIS HERMOKO

19610907 198612 2 001 19650910 200701 1 012

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Nama Pegawai : dr. GANIS HERMOKO
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
u
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Menyusun program kerja dan anggaran UPTD Puskesmas
1 - 2 dok 100 12 bulan - - 2 dok 100 12 bulan -

Membagi tugas kepada bawahan dan mengarahkan

2 pelaksanaan kegiatan - 1 dok 100 12 bulan - - 1 dok 100 12 bulan -

Menyelenggarakan ketatausahaan UPTD Puskesmas

3 - 1 dok 100 12 bulan - - 1 dok 100 12 bulan -

Mengkoordinasikan pelayanan poliklinik di UPTD Puskesmas

4 - 4 dok 100 12 bulan - - 3 dok 100 12 bulan -
Melaksanakan pelayanan kesehatan perorangan berupa
pelayanan yang bersifat dasar dengan tujuan untuk
5 menyembuhkan penyakit dan pemulihan kesehatan melalui - 2 dok 100 12 bulan - - 1 dok 100 12 bulan -
rawat jalan dan rawat inap
Melaksanakan kegiatan operasional pelayanan kesehatan
dibidang pencegahan dan pemberantasan penyakit,
6 penyehatan lingkungan, promosi kesehatan dan - 5 dok 100 12 bulan - - 2 dok 100 12 bulan -
pemberdayaan masyarakat serta pelayanan kesehatan UPTD
Puskesmas
Mengusulkan rencana pembangunan dan rehabilitasi gedung
7 UPTD Puskesmas - 1 dok 100 12 bulan - - 1 dok 100 12 bulan -

Melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan

8 UPTD Puskesmas
- 1 dok 100 12 bulan - - 1 dok 100 12 bulan -

Menyusun Laporan pertanggungjawaban pelaksanaan

9 kegiatan UPTD Puskesmas - 1 dok 100 12 bulan - - 1 dok 100 12 bulan -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Ungaran, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

Dr.ANI RAHARJO.MPPM
1961097 198612 2 001
 NILAI
PENGHIT
CAPAIAN
UNGAN
SKP
13 14

276.00 92.00

276.00 92.00

276.00 92.00

251.00 83.67

226.00 75.33

216.00 72.00

276.00 92.00

276.00 92.00

276.00 92.00
 86.38
(Baik)

31 Desember 2018
abat Penilai,

AHARJO.MPPM
7 198612 2 001