FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Henny Noprianti, SKM 1 Nama Rahmalena, SKM
2 NIP NIP 197911232005012015 2 NIP NIP 196602061998032002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III C 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Kepala Sub Bagian Tata Usaha 4 Jabatan Fungsional umum
5 Unit Kerja Puskesmas Sungailiat 5 Unit Kerja Puskesmas Sungailiat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun rancangan sistem perijinan puskesmas - 1 dok 100 12 bulan -

2 Menyusun rancangan sistem perijinan polindes - 1 dok 100 12 bulan -

3 Menyusun rancangan sistem perijinan penyalur alat kesehatan - 1 dok 100 12 bulan -

4 Menyusun rancangan pengelolaan sistem perijinan air limbah - 1 dok 100 12 bulan -
5 Memberi pertimbangan pada hasil penilaian dalam rangka perijinan pengelolaan air limbah - 1 dok 100 12 bulan -
6 Membuat dan menganalisa kerangka acuan - 1 dok 100 12 bulan -

7 menginventarisasikan barang milik daerah - 1 dok 100 12 bulan -

8 Menyusun rancangan sistem akreditasi puskesmas - 1 dok 100 12 bulan -

9 membuat laporan - 1 dok 100 12 bulan -
10 Menyusun rancangan sistem sertifikasi alat kesehatan 1 dok 100 12 bulan -
Sungailiat, 2 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Henny Noprianti, SKM Rahmalena, SKM

NIP 197911232005012015 NIP 196602061998032002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d. 31 Mei 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Menyusun rancangan sistem perijinan puskesmas

1 - 1 dok 100 12 bulan - 0 2 dok 100 5 bulan 341.67 85.42

2 Menyusun rancangan sistem perijinan polindes - 1 dok 100 12 bulan - 0 2 dok 100 5 bulan 341.67 85.42
Menyusun rancangan sistem perijinan penyalur alat
3 kesehatan - 1 dok 100 12 bulan - 0 2 dok 100 5 bulan 341.67 85.42

Menyusun rancangan pengelolaan sistem perijinan air

4 limbah - 1 dok 100 12 bulan - 0 2 dok 100 5 bulan 341.67 85.42

5 Memberi pertimbangan pada hasil penilaian dalam - 1 dok 100 12 bulan - 0 2 dok 100 5 bulan 341.67 85.42
rangka perijinan pengelolaan air limbah
6 Membuat dan menganalisa kerangka acuan - 1 dok 100 12 bulan - 0 2 dok 100 5 bulan 341.67 85.42
menginventarisasikan barang milik daerah
7 - 1 dok 100 12 bulan - 0 2 dok 100 5 bulan 341.67 85.42

8 Menyusun rancangan sistem akreditasi puskesmas - 1 dok 100 12 bulan - 0 1 dok 100 5 bulan 241.67 60.42

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

82.29
Nilai Capaian SKP (Baik)

Sungailiat, 1 Juni 2019

Pejabat Penilai,

Henny Noprianti, SKM

NIP 197911232005012015
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
82.29 x 60% 49.38

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)

3. Komitmen 84 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 83 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 409

8. Nilai rata – rata 81.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.80 x 40% 32.72

82.10

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG JANGKA WAKTU PENILAIAN

RUMAH SAKIT JIWA DAERAH BULAN : Januari s/d 31 Juni 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Rahmalena, SKM

b.      N I P NIP 196602061998032002

9. DIBUAT TANGGAL, 1 Juni 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Fungsional umum

e.      Unit Organisasi Puskesmas Sungailiat

Henny Noprianti, SKM
NIP 197911232005012015 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Henny Noprianti, SKM

10 DITERIMA TANGGAL, 1 Juni 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P NIP 197911232005012015

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III C

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Sub Bagian Tata Usaha

Rahmalena, SKM
NIP 196602061998032002
e.      Unit Organisasi Puskesmas Sungailiat

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 2 Juni 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Haryati,S.Psi

b.      N I P NIP 19641114 199703 2 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a

Haryati,S.Psi
NIP 19641114 199703 2 003
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bagian Umum

e.      Unit Organisasi Puskesmas Sungailiat