FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama USMAN GUMANTI 1 Nama DRS. KAHARUDDIN
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Merencanakan kegiatan subag kepegawaian 1 dokumen 100 1 bln

2 Melaksankaan pengumpulan dan pengelolaan data 1 dokumen 100 12 bln

3 Melaksanakan pengelolaan usulan kenaikan pangkat 90 dokumen 100 12 bln

4 melaksanakan pengelolaan usulan kenaikan gaji berkala 0 100 dokumen 100 12 bln

5 Melaksanakan usulan berkas pensiun 0 5 dokumen 100 12 bln

6 0
7 0
8 0

9 0

10 0
11 0
12
Jakarta, Januari 2013
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

USMAN GUMANTI DRS. KAHARUDDIN

0 0
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
LAI

BIAYA

uari 2013
pil Yang Dinilai

RUDDIN
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Iwan,SKM 1 Nama Moses,SKM,M.Kes
2 NIP 19731106 199503 1001 2 NIP 19770515 200604 1 024
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I Gol.III/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I Gol. III/b
4 Jabatan Kepala Seksi Penyehatan Lingkungan 4 Jabatan Programer Penyehatan Lingkungan Perumahan
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan kab. Kolaka 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan kab. Kolaka
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 2 3 4 5 6 7

Mengumpulkan bahan untuk persiapan pengumpulan data program penyehatan

1 1 dokumen 100 6 bln
lingkungan perumahan

2 Mengimput data program penyehatan lingkungan perumahan 77 laporan 100 6 bln

3 Menganalisa data program penyehatan lingkungan perumahan 88 laporan 100 6 bln

4 Membuat dan mengirim laporan feed back laporan ke Puskesmas 88 kali 100 6 bln

5 Membuat laporan visual data penyehatan sanitasi lingkungan Perumahan 88 laporan 100 6 bln

6 Menata arsip laporan program penyehatan sanitasi lingkungan Perumahan 70 dokumen 100 6 bln

Melakukan pengawasan dan pembinaan pada semua sarana Lingkungan

7 80 laporan 100 6 bln
perumahan yang ada di wilayah kerjanya
Melaporkan pelaksanaan tugas sesuai dengan prosedur untuk pertanggung
8 70 laporan 100 6 bln
jawaban dan perencanaan yang akan datang
Melaksanakan monitoring dan evaluasi program penyehatan lingkungan
9 50 dokumen 100 6 bln
Perumahan

Kolaka, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Iwan,SKM Moses,SKM,M.Kes
19731106 199503 1001 19770515 200604 1 024
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Oktober 2014
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK PENGHITUNGAN NILAI CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Mengumpulkan bahan untuk persiapan pengumpulan 6

1 0 1 dokumen 50 bln 0 0 1 dokumen 50 6 bln - 276.00 92.00
data program penyehatan lingkungan perumahan
6

Mengimput data program penyehatan lingkungan 77 6

2 0 laporan 50 bln 0 0 67 laporan 50 6 bln - 263.01 87.67
perumahan
67 6
Menganalisa data program penyehatan lingkungan 88 6
3 0 laporan 50 bln 0 0 67 laporan 50 6 bln - 252.14 84.05
perumahan 67 6
Membuat dan mengirim laporan feed back laporan ke 88 6
4 0 kali 50 bln 0 0 66 kali 50 6 bln 251.00 83.67
Puskesmas 66 6
Membuat laporan visual data penyehatan sanitasi 88 6
5 0 laporan 50 bln 0 0 66 laporan 50 6 bln 251.00 83.67
lingkungan Perumahan
66 6
Menata arsip laporan program penyehatan sanitasi 70 6
6 0 dokumen 50 bln 0 0 55 dokumen 50 6 bln 254.57 84.86
lingkungan Perumahan 55 6
Melakukan pengawasan dan pembinaan pada semua
sarana Lingkungan perumahan yang ada di wilayah 80 6
7 0 laporan 50 bln 0 0 77 laporan 50 6 bln 5,875,000 272.25 90.75
kerjanya
77 6
Melaporkan pelaksanaan tugas sesuai dengan prosedur 70 6
8 untuk pertanggung jawaban dan perencanaan yang 0 laporan 50 bln 0 0 55 laporan 50 6 bln 254.57 84.86
akan datang 55 6
Melaksanakan monitoring dan evaluasi program 50 6
9 0 dokumen 50 bln 0 0 40 dokumen 50 6 bln 256.00 85.33
penyehatan lingkungan Perumahan 40 6
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

77.68
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Kolaka, 2 Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

 Iwan,SKM Moses,SKM,M.Kes
19731106 199503 1001 19770515 200604 1 024
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276 0.0000

1 87.67099567 0 #DIV/0! 87.012987 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 263.012987 0.0000

1 84.04545455 0 #DIV/0! 76.136364 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 252.1363636 0.0000

1 83.66666667 0 #DIV/0! 75 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 251 0.0000

1 83.66666667 0 #DIV/0! 75 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 251 0.0000

1 84.85714286 0 #DIV/0! 78.571429 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 254.5714286 0.0000

1 90.75 0 #DIV/0! 96.25 100 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 272.25

1 84.85714286 0 #DIV/0! 78.571429 100 76 #DIV/0! 76 100 0.0000

#DIV/0! #DIV/0! 254.5714286

1 85.33333333 0 #DIV/0! 80 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256 0

1 0 100 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 176 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 100

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

256

10
 #DIV/0! 276 276 276

#DIV/0! 263.012987 263.013 263.012987

#DIV/0! 252.136364 252.1364 252.136364

#DIV/0! 251 251 251

#DIV/0! 251 251 251

#DIV/0! 254.571429 254.5714 254.571429

#DIV/0! 272.25 272.25

272.25

#DIV/0! 254.571429 254.571429

254.5714

#DIV/0! 256 256 256

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

G8-N8)/G8)*100)-100))
8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
77.68 x 60% 46.61

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 435

8. Nilai rata – rata 87.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 87.00 x 40% 34.80

81.41

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL P2PL BULAN : Januari s/d Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Moses,SKM,M.Kes

b. N I P 19770515 200604 1 024

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I Gol. III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Programer Penyehatan Lingkungan Perumahan

Iwan,SKM e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan kab. Kolaka

19731106 199503 1001 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015 a. N a m a Iwan,SKM

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19731106 199503 1001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I Gol.III/b

Moses,SKM,M.Kes d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Penyehatan Lingkungan

19770515 200604 1 024 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan kab. Kolaka

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Madu,SKM

b. N I P 19641231 198703 1 235

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I Gol. III/d

Madu,SKM
19641231 198703 1 235 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang P M K

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Kolaka

 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
79.99 x 60% 47.99

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 90 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 90 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 435

8. Nilai rata – rata 87.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 87.00 x 40% 34.80

82.79

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL P2PL BULAN : Januari s/d Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Moses,SKM,M.Kes

b. N I P 19770515 200604 1 024

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2014
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I Gol. III/b

d. Jabatan/Pekerjaan Programer Penyehatan Lingkungan Perumahan

Iwan,SKM e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan kab. Kolaka

19731106 199503 1001 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2015 a. N a m a Iwan,SKM

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19731106 199503 1001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I Gol.III/b

Moses,SKM,M.Kes d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Penyehatan Lingkungan

19770515 200604 1 024 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan kab. Kolaka

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL, 7 Januari 2015
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a Madu,SKM

b. N I P 19641231 198703 1 235

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I Gol. III/d

Madu,SKM
19641231 198703 1 235 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang P M K

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Kolaka