SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama SUPIAN MA'MUN , SKM 1 Nama Herlin Parian Noor , SKM

2 NIP 19690410 198912 1 001 2 NIP 19890121 201101 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I / IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III C
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat
5 Unit Kerja Puskesmas Aranio 5 Unit Kerja Puskesmas Aranio
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan rencana kerja tahunan 0.05 0.05 1 Laporan 100 12 bln -

2 Menganalisa dan mengolah data tahunan 0.025 0.3 12 Laporan 100 12 bln -
3 mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam 0.044 0.088 2 Laporan 100 12 bln -
4 Mengumpulkan data primer dengan cara diskusi kelompok terarah 0.076 0.228 3 Laporan 100 12 bln -
5 Menyusun materi penyuluhan untuk media dalam bentuk leaflet 0.085 1.02 12 Leaflet 100 12 bln -
6 Melakukan pertemuan lintas program/ sektor Tk. Kecamatan/ Kabupaten 0.01 0.02 2 Kegiatan 100 12 bln -
7 Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan demonstarasi/ praktek 0.042 9.66 230 Kegiatan 100 12 bln -
8 Melakukan penyuluhan tidak langsung melalui surat 0.02 0.12 6 Surat 100 12 bln -
9 Melaksanakan penyuluhan individu dengan demonstrasi/ praktek 0.013 3.25 250 Kegiatan 100 12 bln -
10 Menyusun rancangan strategis penyuluhan tingkat kecamatan untuk program terpadu 0.055 0.66 12 Rancangan 100 12 bln -
11 Merumuskan kebijakan penyuluhan dengan membuat kerangka acuan 0.33 1.98 6 Kerangka acuan 100 12 bln -
17.376

Martapura , 02 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

SUPIAN MA'MUN , SKM Herlin Parian Noor , SKM

19690410 198912 1 001 19890121 201101 1 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 14

1 Mempersiapkan rencana kerja tahunan 0.05 0.05 1 Laporan 100 12 bln - 0.005 1 Laporan 84 12 bln 260.00 86.67

2 Menganalisa dan mengolah data tahunan 0.025 0.3 12 Laporan 100 12 bln - 0.03 12 Laporan 84 12 bln - 260.00 86.67

mengumpulkan data primer dengan wawancara

3 0.044 0.088 2 Laporan 100 12 bln - 0.088 2 Laporan 84 12 bln - 260.00 86.67
mendalam

Mengumpulkan data primer dengan cara diskusi

4 0.076 0.228 3 Laporan 100 12 bln - 0.0228 3 Laporan 84 12 bln - 260.00 86.67
kelompok terarah

Menyusun materi penyuluhan untuk media dalam

5 0.085 1.02 12 Leaflet 100 12 bln - 0.1275 12 Leaflet 84 12 bln - 260.00 86.67
bentuk leaflet

Melakukan pertemuan lintas program/ sektor Tk.

6 0.01 0.02 2 Kegiatan 100 12 bln - 0.002 2 Kegiatan 84 12 bln - 260.00 86.67
Kecamatan/ Kabupaten

Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan

7 0.042 9.66 230 Kegiatan 100 12 bln - 0.966 230 Kegiatan 84 12 bln - 260.00 86.67
demonstarasi/ praktek
8 Melakukan penyuluhan tidak langsung melalui surat 0.02 0.12 6 Surat 100 12 bln - 0.012 6 Surat 84 12 bln - 260.00 86.67

Melaksanakan penyuluhan individu dengan

9 0.013 3.25 250 Kegiatan 100 12 bln - 3.25 250 Kegiatan 84 12 bln - 260.00 86.67
demonstrasi/ praktek

Menyusun rancangan strategis penyuluhan tingkat

10 0.055 0.66 12 Rancangan 100 12 bln - 0.066 12 Rancangan 84 12 bln 260.00 86.67
kecamatan untuk program terpadu
Merumuskan kebijakan penyuluhan dengan membuat Kerangka Kerangka
11 0.33 1.98 6 100 12 bln - 1.98 6 84 12 bln 260.00 86.67
kerangka acuan acuan acuan

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

86.67
Nilai Capaian SKP (Baik)

Martapura , 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,
SUPIAN MA'MUN , SKM
19690410 198912 1 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT. PUSKESMAS ARANIO BULAN 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER 2018
1 YANG DILNILAI
a. Nama Herlin Parian Noor , SKM
b. NIP 19890121 201101 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata / III C
d. Jabatan Pekerjaan Penyuluh Kesehatan Masyarakat
e. Unit Organisasi Puskesmas Aranio
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama SUPIAN MA'MUN , SKM
b. NIP. 19690410 198912 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Tingkat I / III d
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Aranio
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama IKHWANSYAH, M.Kes.
b. NIP. 19670817 198812 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Tk I / IV b
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
4 UNSUR YANG DINILAI
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 86.67 X 60%
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 85 baik
2. Integritas 85 baik
3. Komitmen 85 baik
4. Disiplin 85 baik
5. Kerjasama 85 baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 425
8. Nilai Rata-rata 85
9. Nilai Perilaku Kerja 85.00 X 40%
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, .......................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018

PEJABAT PENILAI

SUPIAN MA'MUN , SKM

19690410 198912 1 001
10 DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Herlin Parian Noor , SKM

19890121 201101 1 002
11.DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2018
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

IKHWANSYAH, M.Kes.
19670817 198812 1 002
PIL

JUMLAH
52.00

34.00
86.00
(Baik)

, .......................
…………

…………

………..

AL, 31 Desember 2018

BAT PENILAI

MA'MUN , SKM
10 198912 1 001

GAL, 31 Desember 2018

AT YANG MENILAI

NSYAH, M.Kes.
17 198812 1 002
 RAHASIA
8. LAIN-LAIN
RAHASIA

DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

9. DIBUAT TANGGAL, 2 Januari 2014 PUSKESMAS ARANIO JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEJABAT PENILAI KECAMATAN ARANIO BULAN 1 JANUARI S.D. 31 DESEMBER 2013
1 YANG DINILAI
a. Nama HERLIN PARIAN NOOR
SUPIAN MAMUN,SKM b. NIP. 19890121 201101 1 002
NIP. 19690410198912 1 001 c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata Muda ( III/a)
d. Jabatan Pekerjaan Penyuluh Kesehatan Masyarakat
10. DITERIMA TANGGAL, 3 Januari 2014 e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Aranio
PNS YAN DINILAI 2 PEJABAT PENILAI
a. Nama SUPIAN MAMUN,SKM
b. NIP. 19690410198912 1 001
HERLIN PARIAN NOOR c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata ( III/c)
NIP. 19890121 201101 1 002 d. Jabatan Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Aranio
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Aranio
11. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2014 3 ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a. Nama Drg. Yasna Khairina , MM
b. NIP. 19650611 199301 2 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda ( IV / C )
Drg. Yasna Khairina , MM d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
NIP 19650611 199301 2 002 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar

RAHASIA RAHASIA
4 PENILAIAN 6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
NILAI KET
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA SEBUTAN
a. Kesetiaan 92 Amat Baik

b. prestasi kerja 80 Baik

c. tanggung jawab 80 Baik

d. ketaatan 80 Baik

e. kejujuran 80 Baik

f. kerja sama 80 Baik

g. prakarsa 80 Baik

h. kepemimpinan - -
i . JUMLAH 572 Baik Tanggal,
j. NILAI RATA-RATA 82 Baik

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

5
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
UPT PUSKESMAS ARANIO BULAN 1 JANUARI S.D. 31 DESEMBER 2018
1 YANG DILNILAI
a. Nama Herlin Parian Noor , SKM
b. NIP. 19890121 201101 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penata / III C
d. Jabatan Pekerjaan Penyuluh Kesehatan Masyarakat
e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Aranio
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Supian Mamun,SKM
b. NIP. 19690410 198912 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Penatat Tingkat I ( III/d)
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Aranio
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Ikhwansyah,M.Kes
b. NIP. 19670817 198812 1 002
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina tingkat I ( IV/b)
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja ASN ( SKP ) 86.67 X 60% 52.00
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 85 Baik
2. Integritas 85 Baik
3. Komitmen 85 Baik
4. Disiplin 85 Baik
5. Kerjasama 85 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 425
8. Nilai Rata-rata 85
9. Nilai Perilaku Kerja 85.00 X 40% 34.00
86.00
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI APARATUR SIPIL NEGARA (Baik)
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,

-2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PNILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018
PEJABAT PENILAI
PEJABAT PENILAI

Supian Mamun,SKM
19690410 198912 1 001
10 DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2018
PEGAWAI PEGAWAI
NEGERI SIPIL YANG
NEGERI DINILAI
SIPIL YANG DINILAI
10

Herlin Parian Noor , SKM

19890121 201101 1 002
11.DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2018
ATASAN PEJABAT
ATASAN YANG
PEJABAT MENILAI
YANG MENILAI

Ikhwansyah,M.Kes
19670817 198812 1 002