FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Hj. Masayu Meidiawani, M.K.M 1 Nama Kharisma Al'Ansarwin, S.K.M
2 NIP 198005202007012019 2 NIP 199402062020121008
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina/ IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata /III.A
4 Jabatan Plt. Kepala Puskesmas Sebelas Ilir 4 Jabatan Fungsional Umum - Calon Penyuluh Kesehatan Masyarakat
5 Unit Kerja Puskesmas Sebelas Ilir Kota Palembang 5 Unit Kerja Puskesmas Sebelas Ilir Kota Palembang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA
1. Menyusun Rencana Tahunan
a. Membuat kerangka acuan 0 10 Kerangka Acuan 100 12 bln
b. Menganalisa dan mengolah data 0 10 Laporan 100 12 bln
c. Mempersiapkan rencana 0 10 Laporan 100 12 bln
2. Mengidentifikasi Potensi Wilayah Yang Berkaitan Dengan Masalah Kesehatan
a. Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam 0 150 Laporan 100 12 bln
b. Mengumpulkan data primer dengan cara diskusi kelompok terarah 0 50 Laporan 100 12 bln
c. Mengumpulkan data sekunder dari berbagai sumber 0 10 Laporan 100 12 bln
d. Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik 0 10 Laporan 100 12 bln
3. Pengembangan Media Penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk media tradisional 0 10 Dokumen 100 12 bln
4. Pengembangan Rancangan Strategi Penyuluhan Kesehatan Masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kecamatan untuk program terpadu 0 8 Laporan 100 12 bln
5. Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung
a. Melaksanakan penyuluhan kelompok masyarakat dengan demonstrasi/praktek 0 40 Laporan 100 12 bln
6. Menyusun Pedoman/Panduan Program
a. Menyusun konsep panduan/Juknis untuk 1 program 0 8 Dokumen 100 12 bln
b. Menyusun konsep panduan /Juknis program terpadu 0 2 Dokumen 100 12 bln

Palembang, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Hj. Masayu Meidiawani, M.K.M Kharisma Al'Ansarwin, S.K.M

NIP. 197305051993012001 NIP. 199501012020122004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari S/D 30 Juni 2021

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

UNSUR UTAMA
1. Menyusun Rencana Tahunan
12
a. Membuat kerangka acuan Kerangka Kerangka
0 5 100 6 bln 0 0 5 100 6 bln 276.00 92.00
Acuan Acuan
12
b. Menganalisa dan mengolah data
0 5 Laporan 100 6 bln 0 0 5 Laporan 100 6 bln 276.00 92.00
12
c. Mempersiapkan rencana
0 5 Laporan 100 6 bln 0 0 5 Laporan 100 6 bln 276.00 92.00
2. Mengidentifikasi Potensi Wilayah Yang Berkaitan Dengan Masalah Kesehatan 0
12
a. Mengumpulkan data primer dengan wawancara mendalam
0 75 Laporan 100 6 bln 0 0 70 Laporan 93 6 bln 262.67 87.56
12
b. Mengumpulkan data primer dengan cara diskusi kelompok terarah
0 25 Laporan 100 6 bln 0 0 15 Laporan 60 6 bln 196.00 65.33
12
c. Mengumpulkan data sekunder dari berbagai sumber
0 5 Laporan 100 6 bln 0 0 4 Laporan 80 6 bln 236.00 78.67
12
d. Melakukan analisis hasil tabulasi data secara analitik
0 5 Laporan 100 6 bln 0 0 4 Laporan 80 6 bln 236.00 78.67
3. Pengembangan Media Penyuluhan 0
12
a. Menyusun materi penyuluhan untuk media tradisional
0 5 Dokumen 100 6 bln 0 0 3 Dokumen 60 6 bln 196.00 65.33
4. Pengembangan Rancangan Strategi Penyuluhan Kesehatan Masyarakat 0
12
a. Menyusun rancangan strategi penyuluhan tingkat kecamatan untuk program terpadu
0 4 Laporan 100 6 bln 0 0 3 Laporan 75 6 bln 226.00 75.33
5. Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Langsung 0
12
a. Melaksanakan penyuluhan kelompok masyarakat dengan demonstrasi/praktek
0 20 Laporan 100 6 bln 0 0 16 Laporan 80 6 bln 236.00 78.67
6. Menyusun Pedoman/Panduan Program 0
12
a. Menyusun konsep panduan/Juknis untuk 1 program
0 4 Dokumen 100 6 bln 0 0 3 Dokumen 75 6 bln 226.00 75.33
12
b. Menyusun konsep panduan /Juknis program terpadu
0 1 Dokumen 100 6 bln 0 0 1 Dokumen 100 6 bln 276.00 92.00
972.89
81.07
Nilai Capaian SKP (Baik)

Palembang, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr. Hj. Masayu Meidiawani, M.K.M

NIP. 198005202007012019
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
81.07 x 60% 48.64

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 385

8. Nilai rata – rata 77.00 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.00 x 40% 30.80

79.44
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
dapat dipertimbangkan untuk kenaikan pangkat/jabatan untuk periode berikutnya

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG BULAN : 02 Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI

a.      N a m a Kharisma Al'Ansarwin, S.K.M

9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021 b.      N I P 199402062020121008

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang Penata /III.A

d.      Jabatan/Pekerjaan Fungsional Umum - Calon Penyuluh Kesehatan Masyarakat

dr. Hj. Masayu Meidiawani, M.K.M e.      Unit Organisasi Puskesmas Sebelas Ilir Kota Palembang
NIP. 198005202007012019 2. PEJABAT PENILAI

10. 10. DITERIMA TANGGAL, 01 JULI 2021 a.      N a m a dr. Hj. Masayu Meidiawani, M.K.M
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 198005202007012000
c.      Pangkat, Golongan ruang, Pembina/ IV.a

Kharisma Al'Ansarwin, S.K.M d.      Jabatan/Pekerjaan Plt. Kepala Puskesmas Sebelas Ilir
NIP. 199402062020121008 e.      Unit Organisasi Puskesmas Sebelas Ilir Kota Palembang
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Juli 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. Fauzia, M.Kes

b.      N I P 197401302002122001

dr. Fauzia, M.Kes c.      Pangkat, Golongan ruang Pembina / IV a

NIP. 197401302002122001 d.      Jabatan/Pekerjaan Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Palembang

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Palembang