INPUT DATA UTAMA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian :

1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
 INPUT DATA UTAMA PEGAWAI

4 Januari s/d 31 Desember 2021

Budi Utomo, STP, M.Si

19701118 199402 1 001
Pembina / IV-a
Analis Kesehatan
UPT Laboratorium Gizi

Rochmad Rasmi Handayani, SE

19691211 199803 1 007
Penata Tingkat I / III-d
Kepala Sub Bagian Tata Usaha
UPT Laboratorium Gizi
ILAI
dr. Tries Anggraini, M.Kes.
19640620 199002 2 001
Pembina Tk.I / IV-b
Kepala UPT
UPT Laboratorium Gizi
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

4 Januari s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : Budi Utomo, STP, M.Si

NIP : 19701118 199402 1 001
Pangkat Golongan Ruang : Pembina / IV-a
Jabatan : Analis Kesehatan
Unit Kerja : UPT Laboratorium Gizi

UPT LABORATORIUM GIZI DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA TIMUR

TAHUN 2021
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : Rochmad Rasmi Handayani, SE 1 Nama : Budi Utomo, STP, M.Si
2 NIP : 19691211 199803 1 007 2 NIP : 19701118 199402 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I / III-d 3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV-a
4 Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha 4 Jabatan : Analis Kesehatan
5 Unit Kerja : UPT Laboratorium Gizi 5 Unit Kerja : UPT Laboratorium Gizi
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

Melakukan penelusuran data terhadap sasaran kegiatan di lapangan (misal: monitoring,

1 evaluasi, penjurian, penilaian kondisi/kelayakan) 24 Dokumen 100 12 Bulan

2 Menyusun bahan materi pembinaan untuk sasaran kegiatan 12 Dokumen 100 12 Bulan

3 Melakukan aktivitas pembinaan (misal. pemaparan materi, training, coaching) kepada sasaran 12 Laporan 100 12 Bulan
kegiatan di dalam kota
4 Menyusun telaah/rekomendasi sebagai hasil analisa data 12 Dokumen 100 12 Bulan
Menyusun bahan persiapan pelaksanaan kegiatan/program (Penyusunan dokumen Kerangka
5 Acuan Kerja (ToR), SK panitia, undangan, bahan koordinasi, dll). 12 Dokumen 100 12 Bulan

6 Menyusun bahan laporan kegiatan/program yang telah dilaksanakan (penyusunan laporan 12 Laporan 100 12 Bulan
kegiatan & RTL).

Menyiapkan bahan dokumen perencanaan tupoksi unit kerja untuk tahun berikutnya maupun
7 revisi pada tahun berjalan, termasuk di dalamnya antara lain: Renstra, Renja, RKA, ARG 12 Dokumen 100 12 Bulan
(Anggaran Rensponsif Gender), DAK, rencana kebutuhan & distribusi, dll.

Menyiapkan bahan dokumen penyelenggaraan tupoksi unit kerja untuk tahun

8 berlalu/berlangsung, termasuk di dalamnya antara lain: LAKI, UKGP3, LPPD , Laporan Tahunan, 12 Dokumen 100 12 Bulan
LKPJ, Data Dasar Puskesmas, Evaluasi SPM, Profil Kesehatan, SIK, Data Prioritas, dll

9 Menghadiri rapat dinas yang berhubungan dengan tupoksi 24 Laporan 100 12 Bulan
10 Melakukan koordinasi/konsultasi dalam kota dengan pihak-pihak pemangku kepentingan 6 Laporan 100 6 Bulan
11 Mengikuti diklat/workshop/bimtek/seminar terkait dengan tupoksi sebagai peserta 6 Laporan 100 6 Bulan

Surabaya, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Rochmad Rasmi Handayani, SE Budi Utomo, STP, M.Si

NIP.19691211 199803 1 007 NIP.19701118 199402 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK PENGHITUNG NILAI
Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya AN CAPAIAN SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melakukan penelusuran data terhadap sasaran kegiatan di lapangan 24 12 100

1 Dokumen 100 Bulan 12 Dokumen 6 Bulan 276 92.00
(misal: monitoring, evaluasi, penjurian, penilaian kondisi/kelayakan)
12 6
12 12 100
2 Menyusun bahan materi pembinaan untuk sasaran kegiatan Dokumen 100 Bulan 6 Dokumen 6 Bulan 276 92.00
6 6

Melakukan aktivitas pembinaan (misal. pemaparan materi, training, 12 12 100

3 coaching) kepada sasaran kegiatan di dalam kota Laporan 100 Bulan 6 Laporan 6 Bulan 276 92.00
6 6
12 12 100
4 Menyusun telaah/rekomendasi sebagai hasil analisa data Dokumen 100 Bulan 6 Dokumen 6 Bulan 276 92.00
6 6

Menyusun bahan persiapan pelaksanaan kegiatan/program 12 12 100

5 (Penyusunan dokumen Kerangka Acuan Kerja (ToR), SK panitia, Dokumen 100 Bulan 6 Dokumen 6 Bulan 276 92.00
undangan, bahan koordinasi, dll). 6 6

12 12 100
6 Menyusun bahan laporan kegiatan/program yang telah dilaksanakan Laporan 100 Bulan 6 Laporan 6 Bulan 276 92.00
(penyusunan laporan kegiatan & RTL).
6 6

Menyiapkan bahan dokumen perencanaan tupoksi unit kerja untuk 12 12 100

7 tahun berikutnya maupun revisi pada tahun berjalan, termasuk di Dokumen 100 Bulan 6 Dokumen 6 Bulan 276 92.00
dalamnya antara lain: Renstra, Renja, RKA, ARG (Anggaran Rensponsif
Gender), DAK, rencana kebutuhan & distribusi, dll. 6 6

12 12 100
Menyiapkan bahan dokumen penyelenggaraan tupoksi unit kerja untuk
8 tahun berlalu/berlangsung, termasuk di dalamnya antara lain: LAKI, Dokumen 100 Bulan 6 Dokumen 6 Bulan 276 92.00
UKGP3, LPPD , Laporan Tahunan, LKPJ, Data Dasar Puskesmas, Evaluasi
SPM, Profil Kesehatan, SIK, Data Prioritas, dll 6 6

24 12 100
9 Menghadiri rapat dinas yang berhubungan dengan tupoksi Laporan 100 Bulan 11 Laporan 6 Bulan 268 89.22
12 6
6 6 100
10 Melakukan koordinasi/konsultasi dalam kota dengan pihak-pihak Laporan 100 Bulan 4 Laporan 4 Bulan 276 92.00
pemangku kepentingan
4 4
6 6 100
11 Mengikuti diklat/workshop/bimtek/seminar terkait dengan tupoksi Laporan 100 Bulan 3 Laporan 3 Bulan 276 92.00
sebagai peserta
3 3
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreativitas)
(kreativitas)

91.75
Nilai Capaian SKP

(Sangat Baik)
 TARGET REALISASI
PENGHITUNG NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ AN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Surabaya, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai

Rochmad Rasmi Handayani, SE

NIP.19691211 199803 1 007
 persen waktpersen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

1 89 - - 92 100 76 0 76 50 0 0 268 50 0 272 196 272

1 92 - - 100 100 76 0 76 66.6667 0 0 276 33 0 276 233 276

1 92 - - 100 100 76 0 76 50 0 0 276 50 0 276 200 276

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#REF!

11
 persen waktpersen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

92
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : Budi Utomo, STP, M.Si

NIP : 19701118 199402 1 001

No Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat

Penilai
1 2 3 4

4 Januari s/d 30 Juni Penilaian SKP 4 Januari s/d 30 Juni 2021 = 91.75
2021

Sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 85 (Baik)

PEJABAT PENILAI
Integritas = 86 (Baik)

Komitmen = 85 (Baik)

Disiplin = 86 (Baik)

Kerjasama = 85 (Baik) Rochmad Rasmi Handayani, SE

Kepemimpinan = - - NIP.19691211 199803 1 007

Jumlah = 427

Nilai Rata-rata = 85.40 (Baik)

 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 91.75 x 60% 55.05

1. Orientasi Pelayanan 85.00 (Baik)

2. Integritas 86.00 (Baik)

3. Komitmen 85.00 (Baik)

4. Disiplin 86.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85.00 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 427.00

8. Nilai rata – rata 85.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 85.40 x 40% 34.16

89.21
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (Apabila Ada)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

 8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPT LABORATORIUM GIZI BULAN : 4 Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI

a.      N a m a : Budi Utomo, STP, M.Si

9. DIBUAT TANGGAL, 5 JULI 2021 b.      N I P : 19701118 199402 1 001

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina / IV-a

d.      Jabatan/Pekerjaan : Analis Kesehatan

Rochmad Rasmi Handayani, SE e.      Unit Organisasi : UPT Laboratorium Gizi

NIP. 19691211 199803 1 007 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 6 JULI 2021 a.      N a m a : Rochmad Rasmi Handayani, SE

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P : 19691211 199803 1 007

c.      Pangkat, Golongan/Ruang : Penata Tingkat I / III-d

Budi Utomo, STP, M.Si d.      Jabatan/Pekerjaan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
NIP. 19701118 199402 1 001 e.      Unit Organisasi : UPT Laboratorium Gizi

11. DITERIMA TANGGAL, 7 JULI 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a : dr. Tries Anggraini, M.Kes.

b.      N I P : 19640620 199002 2 001

dr. Tries Anggraini, M.Kes. c.      Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina Tk.I / IV-b
NIP. 19640620 199002 2 001 d.      Jabatan/Pekerjaan : Kepala UPT

e.      Unit Organisasi : UPT Laboratorium Gizi

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama : Rochmad Rasmi Handayani, SE Nama : Budi Utomo, STP, M.Si

NIP : 19691211 199803 1 007 NIP : 19701118 199402 1 001

Pangkat/Gol Ruang : Penata Tingkat I / III-d Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV-a

Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha Jabatan : Analis Kesehatan

Unit Kerja : UPT Laboratorium Gizi Unit Kerja : UPT Laboratorium Gizi

Tanggal Penilaian : 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 91.75

b. Perilaku Kerja Pegawai 85.40

NILAI PRESTASI KERJA PNS 89.21

Surabaya, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai, PNS yang Dinilai,

Rochmad Rasmi Handayani, SE Budi Utomo, STP, M.Si

NIP.19691211 199803 1 007 NIP.19701118 199402 1 001
 89.21

111.37 111.37
 SKP PEJABAT PELAKSANA

UPT LABORATORIUM GIZI Periode Penilaian : 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Budi Utomo, STP, M.Si Nama : Rochmad Rasmi Handayani, SE

NIP : 19701118 199402 1 001 NIP : 19691211 199803 1 007
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV-a Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tingkat I / III-d
Jabatan : Analis Kesehatan Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Unit Kerja : UPT Laboratorium Gizi Unit Kerja : UPT Laboratorium Gizi

NO. RENCANA KINERJA ATASAN RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1. Tersedianya dokumen analisis data 1.Tersedianya dokumen yang ditelusur terhadap Kuantitas Jumlah dokumen 12 dokumen
yang sesuai standar sasaran kegiatan di lapangan (misal: monitoring,
evaluasi, penjurian, penilaian kondisi/kelayakan) Kualitas Laporan kegiatan tepat waktu 100% Persentasi
Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
2. Tersedianya dokumen yang disusun sebagai bahan Kuantitas Jumlah dokumen 6 dokumen
materi pembinaan untuk sasaran kegiatan
Kualitas Laporan kegiatan tepat waktu 100% Persentasi

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

3. Tersedianya Laporan hasil pembinaan kepada Kuantitas Jumlah laporan 6 laporan
sasaran kegiatan
Kualitas Laporan kegiatan tepat waktu 100% Persentasi

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

4. Tersedianya dokumen yang disusun untuk Kuantitas Jumlah dokumen 6 dokumen
telaah/rekomendasi sebagai hasil analisa data
Kualitas Laporan kegiatan tepat waktu 100% Persentasi
 RENCANA KINERJA ATASAN
NO. RENCANA
4. Tersedianya dokumen yangKINERJA
disusun untuk ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG telaah/rekomendasi sebagai hasil analisa data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
5. Tersedianya dokumen yang disusun untuk persiapan Kuantitas Jumlah dokumen 6 dokumen
pelaksanaan kegiatan (Penyusunan dokumen Kerangka
Acuan Kerja (ToR), SK panitia, undangan) Kualitas Laporan kegiatan tepat waktu 100% Persentasi
Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
6. Tersedianya laporan yang disusun sebagai hasil Kuantitas Jumlah Laporan 6 laporan
laporan pelaksanaan kegiatan (Penyusunan laporan
kegiatan & RTL) Kualitas Laporan kegiatan tepat waktu 100% Persentasi
Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
7. Tersedianya bahan dokumen yang disiapkan untuk Kuantitas Jumlah dokumen 6 dokumen
perencanaan tupoksi unit kerja
Kualitas Laporan kegiatan tepat waktu 100% Persentasi
Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan
8. Tersedianya bahan dokumen yang disiapkan sebagai
laporan pelaksanaan tupoksi unit kerja Kuantitas Jumlah dokumen 6 dokumen

Kualitas Laporan kegiatan tepat waktu 100% Persentasi

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

9. Tersedianya laporan menghadiri rapat dinas baik
ekstern maupun intern, yang berhubungan dengan Kuantitas Jumlah Laporan 12 laporan
tupoksi.
Kualitas Laporan kegiatan tepat waktu 100% Persentasi

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

10. Tersedianya laporan hasil koordinasi/konsultasi
dalam kota dengan pihak-pihak pemangku Kuantitas Jumlah Laporan 2 laporan
kepentingan
Kualitas Laporan kegiatan tepat waktu 100% Persentasi

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

 RENCANA KINERJA ATASAN
NO. RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

11. Tersedianya laporan mengikuti
diklat/bimtek/seminar terkait dengan tupoksi sebagai Kuantitas Jumlah Laporan 3 laporan
peserta
Kualitas Laporan kegiatan tepat waktu 100% Persentasi

Waktu Waktu Penyelesaian 6 bulan

B. KINERJA TAMBAHAN

Surabaya 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Budi Utomo, STP, M.Si Rochmad Rasmi Handayani, SE

NIP.19701118 199402 1 001 NIP.19691211 199803 1 007

Catatan:
 RENCANA KINERJA ATASAN
NO. RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

* Rencana kinerja yang sebelumnya dikenal dengan istilah kegiatan tugas jabatan, yang sebelumnya dimuat dalam bahasa
aktivitas, sesuai Permenpan-RB Nomor 8 Tahun 2021 dirubah ke dalam bahasa capaian. Contoh:
Sesuai Perka BKN Nomor 1 Tahun 2013: Melaksanakan penilaian kinerja PNS Lingkup Pemerintah Kabupaten Alor sesuai
ketentuan.
Sesuai Permenpan-RB Nomor 8 Tahun 2021: Terlaksananya penilaian kinerja PNS Lingkup Pemerintah Kabupaten Alor sesuai
ketentuan.
38521
 PENILAIAN SKP PEJABAT PELAKSANA

UPT LABORATORIUM GIZI PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Budi Utomo, STP, M.Si Nama : Rochmad Rasmi Handayani, SE

NIP : 19701118 199402 1 001 NIP : 19691211 199803 1 007
Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV-a Pangkat/Gol Ruang : Penata Tingkat I / III-d
Jabatan : Analis Kesehatan Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Unit Kerja : UPT Laboratorium Gizi Unit Kerja : UPT Laboratorium Gizi

CAPAIAN RENCANA KINERJA

RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI Tertimbang
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

A. KINERJA UTAMA
1 Tersedianya dokumen analisis data 1.Tersedianya dokumen yang
yang sesuai standar ditelusur terhadap sasaran KUANTITAS Jumlah dokumen 12 12 100% Baik
kegiatan di lapangan (misal:
monitoring, evaluasi, penjurian, KUALITAS Laporan kegiatan tepat waktu 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
penilaian kondisi/kelayakan) Waktu Penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
2. Tersedianya dokumen yang Jumlah dokumen
disusun sebagai bahan materi KUANTITAS 6 6 100% Baik
pembinaan untuk sasaran kegiatan Laporan kegiatan tepat waktu
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu Penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
3. Tersedianya Laporan hasil Jumlah laporan
pembinaan kepada sasaran KUANTITAS 6 6 100% Baik
kegiatan
Laporan kegiatan tepat waktu
KUALITAS 100% 93% 100% Baik Baik 100 100.00

Waktu Penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

4. Tersedianya dokumen yang Jumlah dokumen

disusun untuk telaah/rekomendasi KUANTITAS 6 6 100% Baik
sebagai hasil analisa data
Laporan kegiatan tepat waktu
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu Penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
5. Tersedianya dokumen yang Jumlah dokumen
disusun untuk persiapan KUANTITAS 6 6 100% Baik
pelaksanaan kegiatan (Penyusunan
dokumen Kerangka Acuan Kerja Baik 100 100.00
(ToR), SK panitia, undangan)
20
 CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI Tertimbang
KATEGORI NILAI
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI
5. Tersedianya dokumen yang
(1) (2) disusun untuk persiapan
(3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
pelaksanaan kegiatan (Penyusunan
dokumen Kerangka Acuan Kerja Laporan kegiatan tepat waktu
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
(ToR), SK panitia, undangan)
Waktu Penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
6. Tersedianya laporan yang Jumlah Laporan
disusun sebagai hasil laporan KUANTITAS 6 6 100% Baik
pelaksanaan kegiatan (Penyusunan
laporan kegiatan & RTL) Laporan kegiatan tepat waktu
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu Penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
7. Tersedianya bahan dokumen Jumlah dokumen
yang disiapkan untuk perencanaan KUANTITAS 6 6 100% Baik
tupoksi unit kerja
Laporan kegiatan tepat waktu
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu Penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
8. Tersedianya bahan dokumen Jumlah dokumen
yang disiapkan sebagai laporan KUANTITAS 6 6 100% Baik
pelaksanaan tupoksi unit kerja
Laporan kegiatan tepat waktu
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu Penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
9. Tersedianya laporan menghadiri Jumlah Laporan
rapat dinas baik ekstern maupun KUANTITAS 12 12 100% Baik
intern, yang berhubungan dengan
tupoksi. Laporan kegiatan tepat waktu
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu Penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
10. Tersedianya laporan hasil Jumlah Laporan
koordinasi/konsultasi dalam kota KUANTITAS 2 2 100% Baik
dengan pihak-pihak pemangku
kepentingan Laporan kegiatan tepat waktu
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
Waktu Penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik
11. Tersedianya laporan mengikuti Jumlah Laporan
diklat/bimtek/seminar terkait KUANTITAS 3 3 100% Baik
dengan tupoksi sebagai peserta
Laporan kegiatan tepat waktu
KUALITAS 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00

21
 CAPAIAN RENCANA KINERJA
RENCANA KINERJA ATASAN TARGET KATEGORI Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN IKI
LANGSUNG (BAIK) CAPAIAN IKI Tertimbang
11. Tersedianya laporan mengikuti KATEGORI NILAI
diklat/bimtek/seminar terkait CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI
dengan tupoksi sebagai peserta
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Baik
(10)
100
(11)
100.00
(12)
Waktu Penyelesaian
WAKTU 6 6 100% Baik

100.00

B. KINERJA TAMBAHAN

Nilai Akhir SKP 100.00

Keterangan Pejabat Penilai (Opsional)

Surabaya, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Rochmad Rasmi Handayani, SE

NIP.19691211 199803 1 007

22
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

Periode Penilaian: 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Budi Utomo, STP, M.Si Nama : Rochmad Rasmi Handayani, SE

NIP : 19701118 199402 1 001 NIP : 19691211 199803 1 007
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV-a Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tingkat I / III-d
Jabatan : Analis Kesehatan Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Unit Kerja : UPT Laboratorium Gizi Unit Kerja : UPT Laboratorium Gizi

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 98.00

2 Inisiatif Kerja 95.00
3 Komitmen 100.00
4 Kerjasama 98.00
5 Kepemimpinan -

Nilai Akhir 97.75

Surabaya, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

Rochmad Rasmi Handayani, SE

NIP.19691211 199803 1 007
 LEVEL PERILAKU KERJA DAN HASIL KONVERSI NILAI DALAM

JABATAN JENJANG JABATAN

Utama

Jabatan Pimpinan Tinggi Madya

Pratama

Administrator

Jabatan Administrasi Pengawas

Pelaksana

Utama

Madya
Jabatan Fungsional Keahlian
Muda

Pertama

Penyelia

Jabatan Fungsional Keterampilan Mahir

Terampil
Pemula
LEVEL PERILAKU KERJA DAN HASIL KONVERSI NILAI DALAM RANGE LEVEL YANG DIPERSYARATKAN

LEVEL YANG DIPERSYARATKAN RANGE NILAI PERILAKU KERJA

7 90-120

6-7 90-120

5-6 90-109

4-5 90-109

3-4 90-109

1-2 90-109

5-6 90-109

4-5 90-109

3-4 90-109

2-3 90-109

3-4 90-109
2-3 90-109
1-2 90-109
1-2 90-109
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Budi Utomo, STP, M.Si Nama : Rochmad Rasmi Handayani, SE

NIP : 19701118 199402 1 001 NIP : 19691211 199803 1 007

Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV-a Pangkat/Gol Ruang : Penata Tingkat I / III-d
Jabatan : Analis Kesehatan Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Unit Kerja : UPT Laboratorium Gizi Unit Kerja : UPT Laboratorium Gizi
Tanggal Penilaian : 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 100.00

b. Perilaku Kerja Pegawai 97.75

NILAI KINERJA PNS 99.33

c. Ide Baru 0.00

NILAI AKHIR 99.33

Surabaya, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Budi Utomo, STP, M.Si Rochmad Rasmi Handayani, SE

NIP.19701118 199402 1 001 NIP.19691211 199803 1 007
99.33

BAIK
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : Budi Utomo, STP, M.Si Nama : Rochmad Rasmi Handayani, SE

NIP : 19701118 199402 1 001 NIP : 19691211 199803 1 007
Pangkat/Gol Ruang : Pembina / IV-a Pangkat/Gol Ruang : Penata Tingkat I / III-d
Jabatan : Analis Kesehatan Jabatan : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Unit Kerja : UPT Laboratorium Gizi Unit Kerja : UPT Laboratorium Gizi
Tanggal Integrasi Penilaian : 31 Desember 2021

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

Januari - Juni 107.93

Juli - Desember 99.33

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 103.63

PREDIKAT (Baik)

Surabaya, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

Budi Utomo, STP, M.Si Rochmad Rasmi Handayani, SE

NIP.19701118 199402 1 001 NIP.19691211 199803 1 007
103.63 0.00

(Baik)
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Budi Utomo, STP, M.Si
NIP : 19701118 199402 1 001
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina / IV-a

JABATAN : Analis Kesehatan

UNIT KERJA : UPT Laboratorium Gizi

2
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Rochmad Rasmi Handayani, SE
NIP : 19691211 199803 1 007
PANGKAT/GOL RUANG : Penata Tingkat I / III-d
JABATAN : Kepala Sub Bagian Tata Usaha
UNIT KERJA : UPT Laboratorium Gizi
3
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Tries Anggraini, M.Kes.
NIP : 19640620 199002 2 001
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Tk.I / IV-b
JABATAN : Kepala UPT
UNIT KERJA : UPT Laboratorium Gizi
4
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 105.47
NILAI PERILAKU KERJA : 100.25
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 103.49
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 103.49
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI
:
PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN :

6 REKOMENDASI :

7 KEBERATAN :

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN :

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA :

10. Surabaya, 31 Desember 2021 11. Surabaya, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Budi Utomo, STP, M.Si Rochmad Rasmi Handayani, SE

NIP.19701118 199402 1 001 NIP.19691211 199803 1 007

12. Surabaya, 31 Desember 2021

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
dr. Tries Anggraini, M.Kes.
NIP.19640620 199002 2 001
januari-juni setelah di
juli-desember
konversi

110.93 100.00
102.76 97.75