PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM GIZI
Alamat : Jl. Bendul Merisi No.126 Surabaya 60239 Telp (031) 8431872, Fax (031) 8499597
Website : laboratoriumgizi.jatimprov.go.id Email : laboratoriumgizi1@gmail.com

USULAN TARIF RETRIBUSI DAERAH

UPT LABORATORIUM GIZI

RETRIBUSI PEMAKAIAN KEKAYAAN DAERAH:

1) Penggunaan fasilitas:
a) Laboratorium kuliner dan diit gizi khusus :
(1) kapasitas peserta kurang dari 5 orang sebesar Rp 100.000,00
per orang/hari max delapan jam tanpa pendamping
(2) kapasitas peserta kurang dari 5 orang sebesar Rp 150.000,00
per orang/hari max delapan jam dengan pendamping
(3) kapasitas peserta lebih dari 5 orang sampai dengan 20 orang sebesar
Rp 800.000,00 per hari max delapan jam tanpa pendamping
(4) kapasitas peserta lebih dari 5 orang sampai dengan 20 orang sebesar
Rp 900.000,00 per hari max delapan jam dengan pendamping
(5) kapasitas peserta lebih dari 20 Orang sebesar Rp 1.400.000,00
per hari max delapan jam tanpa pendamping
(6) kapasitas peserta lebih dari 20 Orang sebesar Rp 1.500.000,00
per hari max delapan jam dengan pendamping

b) Laboratorium kimia :
(1) kapasitas peserta kurang dari 5 orang sebesar Rp 100.000,00
per orang/hari max delapan jam tanpa pendamping
(2) kapasitas peserta kurang dari 5 orang sebesar Rp 150.000,00
per orang/hari max delapan jam dengan pendamping
(3) kapasitas peserta lebih dari 5 orang sampai dengan 20 orang
sebesar Rp. 650.000,00 per hari max delapan jam tanpa pendamping
(4) kapasitas peserta lebih dari 5 orang sampai dengan 20 orang sebesar
Rp 750.000,00 per hari max delapan jam dengan pendamping
(5) kapasitas peserta lebih dari 20 Orang sebesar Rp 1.200.000,00
per hari max delapan jam tanpa pendamping
(6) kapasitas peserta lebih dari 20 Orang sebesar Rp 1.400.000,00
per hari max delapan jam dengan pendamping
c) Laboratorium antropometri kapasitas peserta kurang dari 20 orang
sebesar Rp 650.000,00 per hari max delapan jam
d) Laboratorium kebugaran kapasitas peserta kurang dari 15 orang
sebesar Rp. 600.000,00 per hari max enam jam
e) Laboratorium bahasa :
(1) Siswa SMP dan SMA sebesar Rp. 50.000,00 per orang
(2) Mahasiswa sebesar Rp. 75.000,00 per orang
(3) Umum TOEFL sebesar Rp, 100.000,00 per orang
f) Laboratorium computer sebesar Rp, 100.000,00 per orang

g) Ruangan :
 (1) Aula Dr. Benny Soegianto,MPH kapasitas 100 s/d 200 Orang sebesar
Rp 1.800.000,00 per hari max delapan Jam
(2) Aula Dr. Benny Soegianto,MPH kapasitas 50 s/d 100 Orang sebesar
Rp 1.000.000,00 per hari max delapan Jam
(3) Aula Dr. Benny Soegianto,MPH kapasitas sampai dengan 50 Orang
sebesar Rp. 750.000,00 per hari max delapan Jam
(4) Ruang CHrista Dharma kapasitas 50 s/d 100 Orang sebesar
Rp 1.500.000,00 per hari max delapan Jam
(5) Ruang CHrista Dharma kapasitas sampai dengan 50 Orang sebesar
Rp 1.000.000,00 per hari max delapan Jam
(6) Ruang Vitamin sebesar Rp 500.000,00 per hari max delapan Jam
(7) Ruang Protein sebesar Rp 300.000,00 per hari max delapan Jam
(8) Ruang Mineral sebesar Rp 300.000,00 per hari max delapan Jam

h) Tempat penginapan dan sarana lainnya :

(1) Pemakaian Homestay (VIP) sebesar Rp 200.000,00 per kamar
per malam
(2) Pemakaian Homestay sebesar Rp 100.000,00 per kamar per malam
(3) Pemakaian Extra bed Homestay VIP sebesar Rp 50,000,00
per malam
(4) Sewa Panggung sebesar Rp.300.000,00 per hari
(5) Sewa Penggunaan Alat Kebugaran sebesar Rp 50.000,00/Orang
(6) Sewa Public Area/Outdoor sebesar Rp 250.000,00 Per hari max
delapan Jam
(7) Sewa ruang podcast sebesar Rp 150.000,00 per jam

2) Pelayanan Jasa
a) Makronutrien Sampel Cair :
(1) Kalori sebesar Rp 80.000,00 per sampel
(2) Kadar Lemak
Metode soxhlet sebesar Rp 115 .000,00 per Sampel
Metode Weibull sebesar Rp 125.000,00 per Sampel
(3) Kadar Protein metode micro kjedhal sebesar Rp.75.000, 00 per
Sampel
(4) Karbohidrat
Metode smogyi sebesar Rp 50 .000,00 per sampel
Metode Luff schoorl sebesar Rp. 65.000,00 per sampel
(5) Pati sebesar Rp 100.000,00 per sampel
(6) FFA sebesar Rp.70.000,00 per sampel
(7) Cholesterol sebesar Rp 200.000,00 per sampel
(8) Kadar serat kasar sebesar Rp 80.000,00 per sampel
b) Makronutrien Sampel padat :
(1) Kalori sebesar Rp 90.000,00 per sampel
(2) Kadar Lemak
i. Metode soxhlet sebesar Rp 125 .000,00 per Sampel
ii. Metode Weibull sebesar Rp 135.000,00 per Sampel
(3) Kadar Protein metode micro kjedhal sebesar Rp.85.000, 00 per
Sampel
 (4) Karbohidrat
i. Metode smogyi sebesar Rp 60 .000,00 per sampel
ii. Metode Luff schoorl sebesar Rp. 75.000,00 per sampel
(5) Pati sebesar Rp 110.000,00 per sampel
(6) FFA sebesar Rp.80.000,00 per sampel
(7) Cholesterol sebesar Rp 210.000,00 per sampel
(8) Kadar serat kasar sebesar Rp 90.000,00 per sampel

c) Mikronutrient Sampel Cair

(1) Kadar Abu sebesar Rp 35.000,00 per Sampel
(2) Vitamin Larut Lemak sebesar Rp 140.000,00 per sampel
(3) Vitamin Larut Air sebesar Rp 50.000,00 per sampel
(4) Mineral sebesar Rp 150.000,00 per sampel

d) Mikronutrient Sampel Padat

(1) Kadar Abu sebesar Rp 45.000,00 per Sampel
(2) Vitamin Larut Lemak sebesar Rp 150.000,00 per sampel
(3) Vitamin Larut Air sebesar Rp 60.000,00 per sampel
(4) Mineral sebesar Rp 160.000,00 per sampel
(5) Yodium garam sebesar Rp. 35.000,00 per sampel

e) Penunjang dan Bahan Berbahaya Sampel Cair

(1) Kadar Air sebesar Rp 25.000,00 per Sampel
(2) pH sebesar Rp 25.000,00 per sampel
(3) Angka Peroksida Rp 75.000,00 per sampel
(4) Kelompok bahan berbahaya pangan sebesar Rp 75.000,00
per sampel
(5) Perasa Sintetis sebesar Rp 70.000,00
(6) Bioaktif sebesar Rp. 200.000,00

f) Penunjang dan Bahan Berbahaya sampel Padat

(1) Kadar Air sebesar Rp 35.000,00 per Sampel
(2) pH sebesar Rp 25.000,00 per sampel
(3) Angka Peroksida Rp 85.000,00 per sampel
(4) Kelompok bahan berbahaya pangan sebesar Rp 75.000,00
per sampel
(5) Perasa Sintetis sebesar Rp 75.000,00
(6) Bioaktif sebesar Rp. 200.000,00

g) Pangan enteral
(1) Uji Osmolaritas sebesar Rp 50.000,00 per sampel
(2) Uji Viskositas sebesar Rp. 50.000,00 per sampel

h) Konseling dan inovasi modifikasi resep

(1) Konseling gizi individu sebesar Rp 50.000,00 per klien
(2) Konseling gizi kelompok sebesar Rp: 450.000,- per kelompok (25
orang)
(3) Modifikasi resep
 - Resep sebesar Rp 50.000,00 per resep
- Resep dan praktek sebesar Rp 150.000,00 per resep
- Resep, praktek dan pelatihan sebesar Rp.250.000,- per resep
i) Laboratorium Klinik dan Kesehatan Masyarakat
a. Laboratorium Klinik
1. Pemeriksaan Darah Lengkap 8 parameter (Leukosit, Eritrosit,
Hemoglobin, Hematokrit, Trombosit, MCV, MCH, MCHC) sebesar Rp.
60.000,- per sampel.
2. Golongan darah sebesar Rp. 10.000 per sampel
3. Paket Faal Ginjal (Ureum, Kreatinin, Asam Urat) sebesar Rp. 75.000
per sampel
4. Paket Faal Hati (SGOT, SGPT, Bilirubin total) sebesar Rp. 90.000 per
sampel
5. Gula Darah (Puasa / 2 JamPP / Acak) sebesar Rp. 25.000 per
sampel per jenis uji
6. HbA1c sebesar Rp. 175.000 per sampel
7. Lemak Darah (Kolesterol Total / HDL / LDL / Trigliserida) sebesar
Rp. 35.000 per sampel per jenis uji
8. Widal sebesar Rp. 100.000 per sampel
9. Urin Lengkap sebesar Rp. 30.000 per sampel
10. Yodium Urin sebesar Rp.70.000 per sampel
11. Pemeriksaan retinol serum Rp. 100.000 per sampel

b. Laboratorium Kesehatan Masyarakat

1. Mikrobiologi air bersih sebesar Rp. 80.000 per sampel
2. Mikrobiologi air minum sebesar Rp. 100.000 per sampel
3. Usap alat makan sebesar Rp. 150.000 per sampel
4. Usap dinding sebesar Rp. 150.000 per sampel
5. Usap lantai sebesar Rp. 150.000 per sampel
6. Usap AC sebesar Rp. 150.000 per sampel
7. Usap alat makan sebesar Rp. 150.000 per sampel
8. MPN coliform metode tabung ganda sebesar Rp. 85.000 per sampel
9. ALT (Angka Lempeng Total) sebesar Rp. 85.000 per sampel
10.Total E.coli metode tabung ganda sebesar Rp. 170.000 per sampel

3) Praktek Kerja Lapangan/Magang Kerja bagi :

a. Siswa SMA/Sederajat sebesar Rp 75.000,00 orang/bulan
b. Mahasiswa DIII/S1 sebesar Rp 150.000,00 orang/bulan

4) Produk Gizi

a. Minuman sehat 350 ml sebesar Rp 15.000,00 per botol

b. Ready To Use Therapeutic Food ( RUTF ) fortifikasi mikronutrien sebesar
Rp 15.000,00 Per Porsi/100 g
c. Buku inovasi resep ( Bumil KEK, Balita Stunting, MP ASI, Makanan
padat gizi dll ) sebesar Rp 50.000,00 per buku
d. Katering Diet
- Makanan biasa VVIP sebesar Rp 60.000,00 per kali makan
- Makanan diet khusus VVIP sebesar Rp 65.000,00 per kali
makan
- Makanan selingan VVIP sebesar Rp 20.000,00 per kali
makan
- Makanan biasa VIP sebesar Rp 50.000,00 per kali makan
- Makanan diet khusus VIP sebesar Rp 55.000,00 per kali
makan
- Makanan selingan VIP sebesar Rp 20.000,00 per kali
makan
- Makanan biasa kelas I sebesar Rp 40.000,00 per kali
makan
- Makanan diet khusus kelas I sebesar Rp 45.000,00 per kali
makan
- Makanan selingan kelas I sebesar Rp 15 .000,00 per kali
makan
- Makanan biasa kelas II sebesar Rp 30.000,00 per kali
makan
- Makanan diet khusus kelas II sebesar Rp 35.000,00 per kali
makan
- Makanan selingan kelas II sebesar Rp 15 .000,00 per kali
makan
- Makanan biasa kelas III sebesar Rp 20.000,00 per kali
makan
- Makanan diet khusus kelas III sebesar Rp.25.000,00 per kali
makan
- Makanan selingan kelas III sebesar Rp 13 .000,00 per kali
makan
- Makanan biasa untuk pasien infeksius sebesar Rp
30.000,00 per kali makan
- Makanan diet khusus untuk pasien infeksius sebesar Rp
35.000,00 per kali makan
- Makanan selingan untuk pasien infeksius Rp 15 .000,00
per kali makan
- Makanan biasa untuk penunggu pasien sebesar
Rp 20.000,00 per kali makan
- Makanan selingan untuk penunggu pasien Rp 10 .000,00
per kali makan
- Personal Diet Makanan biasa VVIP sebesar Rp 50.000,00
per kali makan
- Personal Diet Makanan Selingan VVIP sebesar Rp
20.000,00 per Dali makan
- Personal Diet makanan biasa VIP sebesar Rp 30.000,00
per kali makan
- Personal Diet makanan selinganVIP sebesar Rp 20.000,00
per kali makan
- Personal Diet makanan biasa sebesar Rp 20.000,00 per kali
makan
- Personal Diet makanan selingan sebesar Rp 10.000,00 per
kali makan
- Personal makanan diet Khusus makanan biasa sebesar
Rp 38.000,00
- Personal makanan selingan diet Khusus sebesar Rp 20.000,-

Surabaya, 22 Juli 2022

Plt.Kepala
UPT Laboratorium Gizi

HERTANTO, SKM.,M.Si
NIP. 19650516 198903 1 010