Palu, 17 September 2019

Nomor : 02/PPI/RSBA/X/2019
Lamp : 2
Perihal : Permintaan Cek Kultur Kuman

Kepada Yth.

Direktur Rumah Sakit Budi Agung Palu

Di –

Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Rumah Sakit Budi Agung Palu untuk melaksanakan Perifikasi
Akreditasi SNARS Edisi 1, maka kami dari Komite PPI RS. Budi Agung Palu
memohon kepada Direktur RS. Budi Agung Palu untuk dapat menyetujui
pemeriksaan Kultur Kuman di Rumah Sakit Budi Agung Palu

Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaan dari
dokter kami ucapkan terimakasih.

Hormat kami

Mar’atin, Amd.Kep Dr. Mohamad Fachry Hi. M.Noer Rahmatu

IPCN
Ketua Komite PPI

Mengetahui

Dr. Ida Bagus Yadnya Putra

Direktur
Lampiran 1
Sampel yang akan dianalisa :

1. Angka kuman di R. ICU

Luas ruangan : - Panjang : 6 meter
- Lebar : 3 meter
- Tinggi : 3.5 meter
2. Swab alat
a. Ruang operasi
a. Alat Exsterpasi Post Sterilisasi (5 hari): 1 set
b. Alat Exsterpasi Post Sterilisasi (7 hari): 1 set
c. Kasa Post Sterilisasi (5 hari): 1 buah
d. Kasa Post Sterilisasi (5 hari): 1 buah
e. Instrumen Hecting IGD (Packing)
b. Ruang KB
a. Instrumen partus Post Sterilisasi (5 hari): 1 set
b. Instrumen partus Post Sterilisasi (7 hari): 1 set
c. Dapur
a. Piring
b. Gelas
c. Sendok
d. Baju Perawat (Post Dinas) : 1 set
 ANGGARAN PEMERIKSAAN KULTUR

No Jenis Pemeriksaan Anggaran

1 Angka Kuman Di Ruang Operasi Rp. 175.000

2 Angka Kuman Di R. ICU Rp. 350.000

3 Angka Kuman di R. VIP Kartika Rp. 175.000

4 Swab Alat Exsterpasi Post Sterilisasi (5 hari): 1 set Rp. 75.000

5 Swab Alat Exsterpasi Post Sterilisasi (7 hari): 1 set Rp. 75.000

6 Swab Alat Kasa Post Sterilisasi (5 hari): 1 buah Rp. 75.000

7 Swab Alat Kasa Post Sterilisasi (5 hari): 1 buah Rp. 75.000

8 Swab Alat partus Post Sterilisasi (5 hari): 1 buah Rp. 75.000

9 Swab Alat partus Post Sterilisasi (7 hari): 1 buah Rp. 75.000

10 Instrumen Hecting IGD (Packing) Rp. 75.000

11 Swab Alat Piring Rp. 75.000

12 Swab Alat Gelas Rp. 75.000

13 Swab Alat Sendok Rp. 75.000

14 Swab baju perawat Rp. 75.000

14 Honor tenaga labkes ( 2 Orang) Rp. 550.000

@ 1 orang Rp. 300.0000
TOTAL Rp. 2.075.000