KLINIK PRATAMA

PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

UNIT WATES
Jln. K.H Ahmad Dahlan No. 11 Wates, Kulon Progo, Yogyakarta Tlp/fax. (0274) 773430
E-mail : klinikpkumuhwates@yahoo.com

Nomor : Wates,
Perihal : Proposal Kegiatan

Kepada :
Yth. Bapak Direktur Utama
RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta
di tempat

Assalamu’alaikum, Wr. Wb
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan hidayah serta
inayah-Nya kepada kita sekalian. Shalawat dan salam tercurah pada junjungan kita Nabi
Muhammad saw, beserta pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman nanti.

Dengan mengamati perkembangan budaya dan pola hidup masyarakat yang sudah memiliki
kesadaran untuk hidup sehat dan menjaganya, seiring dengan hal tersebut maka masyarakat mulai
meninggalkan pola pola tradisional menuju modernisasi yang di anggap tidak pas dengan
pemikiran kaum muda yang memiliki tingkat pendidikan yang tinggi.
Untuk menangkap peluang tersebut maka Klinik Pratama PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Unit Wates memiliki rencana untuk mengembangkan pelayanan pada masyarakat berupa deteksi
dini kanker servicks dengan memanfaatkan tenaga yang sudah ada, maka dengan program tersebut
Klinik Pratama PKU Muhammadiyah Unit Wates akan melakukan serangkaian kegiatan.
Diantaranya mengadakan pemeriksaan IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat) gratis setiap
tahunnya. Untuk melaksanakan hal tersebut kami mengajukan proposal kegiatan dan pembiayaan
pada RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Dengan proposal ini kami berharap untuk bisa
terlaksananya kegiatan tersebut sebagai sarana memperkenalkan Klinik Pratama PKU
Muhammadiyah Yogyakarta Unit Wates.

Demikianlah maksud dan tujuan kami, besar harapan dapat segera terkabulkannya
permohonan ini sebelum dan sesudahnya, kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum, Wr. Wb.

Tim Pendamping Kepala Klinik

Eka Budy Santosa, S.Sos, M.Pd.Med dr. Firman Setyawan, MMR

NBM. 926.023 NBM. 1.191.811
 PROPOSAL

PERMOHONAN ANGGARAN
PEMERIKSAAN IVA

A. LATAR BELAKANG

Gaya hidup yang semakin berkembang menyebabkan pola pikir masyarakat

mengalami perubahan yang sangat cepat dan pemikiran yang kritis. Perubahan ini juga
dialami pada kebutuhan hidup di sektor kesehatan, perubahan tersebut nampak pada
masyarakat telah memiliki tingkat kesadaran untuk menjaga kesehatan dan mulai
meninggalkan pola tradisional.
Perubahan tersebut akan memberikan dampak pada sektor pemberi layanan fasilitas
kesehatan ( faskes ) yang harus memberikan layanan yang sebaik – baiknya, untuk
menangkap peluang tersebut Klinik Pratama PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit Wates
memiliki program berupa deteksi dini kanker serviks dengan memanfaatkan tenaga yang
telah tersedia dengan sasaran keluarga yang memiliki wawasan modern.
Dengan adanya kegiatan tahunan deteksi dini kanker serviks berupa pemeriksaan
IVA (Inspeksi Visual dengan Asam Asetat) diharapkan akan mendongkrak kedatangan
pasien.

B. PERMASALAHAN

Sehubungan dengan akan diadakannya kegiatan tersebut, kami memiliki kendala

dalam hal pendanaan. Maka, sudilah kiranya RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
bersedia menjadi donatur.

C. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
- Sebagai usaha bersama untuk memperkenalkan pelayanan IVA di Klinik
Pratama PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit Wates pada Masyarakat.
2. Tujuan
- Meningkatkan layanan pada pasien dengan bertambahnya pelayanan IVA
yang tersedia.
- Meningkatkan angka kunjungan pasien yang di sertai dengan kesadaran
untuk deteksi dini kanker servicks.
-
D. ETAIL KEGIATAN DAN ANGGARAN

KEGIATAN
1. Pemeriksaan IVA
a. Sasaran : Wanita yang sudah pernah melakukan hubungan
seksual.
b. Kuota : 100 peserta

c. Penanggung Jawab :
1) Desi Rohmawati, Amd. Keb
2) Dwi Desi Asih, Amd. Keb
 3) Pungkas Linggar N.R, Amd. Keb
4) Asri Susilowati, Amd. Keb
d. Tempat : Bangsal Al-Qomar
e. Peralatan :
1) Tempat tidur gynekologi
2) Speculum Cocor bebek
3) Kom Steril
4) Lidi Wotten
5) Tampon Tang/ Venster Klem
6) Lampu Sorot
7) Waskom
8) Tempat Sampah
9) Perlak
f. Bahan IVA :
1) Handscoon
2) Asam Asetat 3-5%
3) Kassa Steril
4) Larutan Clorin 0,5%
5) Jelly/Pelumas

ACARA
1. Hari / Tanggal :
2. Jam :

PENDAFTARAN
1. Form Pendaftaran :
2. Sosialisasi :
3. Penutupan pendaftaran :

E. BIAYA-BIAYA

PERLENGKAPAN &
PERALATAN
1 Lidi Wotten 1 x Rp 20.000 Rp 20.000
2 Handscoon 2 box x Rp 50.000 Rp 100.000
3 Asam Asetat 6 x Rp 85.000 Rp 510.000
4 Kassa Steril 50 x Rp 5.000 Rp 250.000
5 Larutan Clorin 3 x Rp 153.000 Rp 459.000
6 Jelly/Pelumas 24 x Rp 17.000 Rp 408.000
Sub Total Rp 1.747.000

ADMINISTRASI
1 Biaya Fotokopi Rp 200.000
Checklist
Rp 100.000
2 Pemeriksaan IVA
3 Proposal Rp 100.000
Form Sosialisasi &
Rp 100.000
4 Pendaftaran
5 Tinta Rp 100.000
6 Transportasi Rp 300.000
7 Alat Promosi :
Poster Rp 300.000
Spanduk 2 Rp 240.000
8 Kursi + Meja Rp 100.000
9 Sound Sistem Rp 300.000
Sub Total Rp 1.840.000

KONSUMSI
Peserta
Snack + Minuman 100 box x Rp 10.000 Rp 1.000.000

Panitia
Snack + Minuman 50 box x Rp 10.000 Rp 500.000
Makan Siang 50 box x Rp 17.000 Rp 850.000
Sub Total Rp 2.350.000

LAIN - LAIN
Biaya Tak Terduga Rp 200.000

TOTAL Rp 6.137.000

F. ACARA

SUSUNAN ACARA :
1. Registrasi Peserta ( Jam 07.30 - 08.30 wib )
2. Pembukaan ( 15 Menit )
o Pembacaan Ayat Suci Al-Qur’an
o Sambutan 1 (RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta),
o Sambutan 2 (Klinik Pratama PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit
Wates)
o Sambutan 3 (Ketua Panitia)
3. Acara Inti (Jam 08.45 - 11.00 wib)
4. Penutup

G. SUSUNAN PANITIA

SUSUNAN PANITIA PEMERIKSAAN IVA :

Penasehat : 1. Eka Budy Santosa, S.Sos, M.Pd.Med
2. dr.Firman Setyawan, MMR

Ketua :

Wakil Ketua : .

Sekertaris : 1.
2.
 Bendahara :

Bidan : 1. Desi Rohmawati, AMd.Keb.

2. Dwi Desi Asih, AMd.Keb.
3. Pungkas Linggar N. , AMd.Keb.
4. Asri Susilowati, AMd.Keb.

Sie Acara : 1.
2.

Sie Perlengkapan : 1.
2.
3.
4.
5.

Sie Humas / Sosialisasi : 1.

2.
3.
4.
5.

Tim Penunjang : 1. dr. M. Faris Novadityarrahman

2. dr. Arian Surya
3. dr. Mahda Adil Aufa
4. dr. Alam Nirbita
5. dr. Firman Setyawan, MMR
6. drg. Hayu Nurrizka

Seksi Konsumsi : 1.
2.
3.

Seksi Dokumentasi :

H. PENUTUP

Demikianlah maksud dan tujuan proposal ini, sebelum dan sesudahnya kami ucapkan
terimakasih