Surabaya, 2 Maret 2022

Kepada

Nomor : 422 / /102.20/2022 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : 2 (dua) ........................................................
Perihal : Permohonan Ijin Pemeriksaan Iodium Garam di –
Dan Pemeriksaan Iodium Urin TEMPAT
Pada anak sekolah dasar

Dalam upaya meningkatkan mutu layanan UPT Laboratorium Gizi Dinas

Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Kami akan melaksanakan kegiatan pemeriksaan iodium
garam secara kuantitatif dengan metode titrasi iodometri dan pemeriksaan iodium urin
pada anak sekolah dasar (SD) dengan tujuan mengetahui kadar iodium dalam garam dan
kadar iodium dalam urine anak sekolah dasar.
Maka dari itu kami mohon berkenan memberikan ijin kepada tim pelaksana
kegiatan untuk melakukan pengambilan sampel garam dan sampel urine pada anak SD
di wilayah Dinas Kesehatan Kota Kediri, Kabupaten Trenggalek dan Kota Pasuruan.
Dengan ini kami sertakan Term Of Reference (TOR) kegiatan pemeriksaan iodium
garam secara kuantitatif dengan metode titrasi iodometri dan pemeriksaan iodium urin
pada anak sekolah dasar (SD) dan jadwal kegiatan terlampir.
Demikian permohonan kami. Atas perhatian dan kerjasamanya kami mengucapkan
terima kasih.

KEPALA UPT LABORATORIUM GIZI

dr. TRIES ANGGRAINI, M.Kes.

Pembina Tingkat I
NIP. 19640620 199002 2 001

Tembusan Yth. :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur sebagai laporan
2. Dinas Pendidikan setempat
3. Disperindag setempat
 JADWAL PENGAMBILAN SAMPEL GARAM DAN URINE PADA ANAK SD

No. Nama Dinas Kesehatan Jumlah SD Pelaksanaan

1. Dinas Kesehatan Kota Kediri 2 SD @30 anak Bulan Maret 2022
2. Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek 2 SD @30 anak Bulan Maret 2022
3. Dinas Kesehatan Kota Pasuruan 2 SD @30 anak Bulan Maret 2022

KEPALA UPT LABORATORIUM GIZI

dr. TRIES ANGGRAINI, M.Kes.

Pembina Tingkat I
NIP. 19640620 199002 2 001