PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM GIZI
Jl. Bendul Merisi No. 126 Surabaya 60239
Telp./Fax (031) 8431872, 8499597 Website : laboratoriumgizi.jatimprov.go.id

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/0409/102.20/2022

Dasar : 1. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Timur Nomor 5 Tahun 2021 Tentang
APBD Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2022, Tanggal
31 Desember 2019
2. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 116 Tahun 2021 Tentang
Penjabaran APBD Tahun Anggaran 2022, Tanggal 31 Desember 2022
3. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 55 Tahun 2021 Tentang
Pedoman Kerja dan Pelaksanaan Tugas Pemerintah Provinsi Jawa Timur
Tahun 2022, Tanggal 28 Oktober 2021 dan Perubahannya Pergub Jatim
No. 12 Tahun 2022, tanggal 22 Februari 2022.
4. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur
Nomor : DPA/A1/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2022, Tanggal 1 Januari
2022.
5. Surat Keputusan Kepala UPT Laboratorium Gizi Nomor :
804/0400/102.20/2022 Tentang Penetapan Nama Narasumber Kegiatan
Kajian Feasibility Study Pelayanan Laboratorium Gizi, Tanggal 16
Pebruari 2022.

MEMERINTAHKAN
Kepada :

1 Nama : R. WIDODO JATIM PUDJIRAHARDJO, dr., M.S., M.PH., DR.PH

2 Alamat : Mojoklanggru Kidul 5 No. 47 RT.009 RW.005, Mojo, Kec. Gubeng
Kota Surabaya
3 Tempat/Tgl. Lahir : Madiun, 16-09-1948
4 NPWP : 05.210.559.0-618.000

Untuk :
Melaksanakan tugas sebagai Narasumber Kegiatan Kajian Feasibility Study
Pelayanan Laboratorium Gizi, pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 7 April 2022
Tempat : UPT Laboratorium Gizi
Jl. Bendul Merisi No. 126 Surabaya

Demikian Surat Tugas ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : SURABAYA
Tanggal : 6 April 2022
KEPALA
UPT LABORATORIUM GIZI

dr. TRIES ANGGRAINI, M.Kes.

Pembina Tk I
NIP.19640620 199002 2 001