PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM GIZI
Jl. Bendul Merisi No. 126 Surabaya 60239
Telp./Fax (031) 8431872, 8499597 Website : laboratoriumgizi.jatimprov.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /102.20/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Tries Anggraini, M.Kes.

NIP : 19640620 199002 2 003
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I/IV-b
Jabatan : Kepala UPT Laboratorium Gizi

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Budi Utomo, STP, M.Si.

NIP : 197011118 199402 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina /IV-a
Jabatan : Kepala Seksi Pengembangan dan Penjaminan Mutu
UPT Laboratorium Gizi

Ijin meninggalkan kantor karena ada kepentingan khusus, selesai vaksin booster Moderna kemarin tanggal
12 Mei 2022, masih kurang sehat, sehingga tidak dapat melakukan e-presensi pulang.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Surabaya, 13 Mei 2022

Mengetahui.
Kepala UPT Laboratorium Gizi

dr. Tries Anggraini, M.Kes.

NIP.19640620 199002 2 003