PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT LABORATORIUM GIZI
Jl. Bendul Merisi No. 126 Surabaya 60239
Telp./Fax (031) 8431872, 8499597 Website : laboratoriumgizi.jatimprov.go.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /102.20/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HERTANTO, SKM. M.Kes.

NIP : 19810927 200501 2 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I/IV-b
Jabatan : Plt. Kepala UPT Laboratorium Gizi

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Budi Utomo, STP, M.Si.

NIP : 197011118 199402 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina /IV-a
Jabatan : Kepala Seksi Pengembangan dan Penjaminan Mutu
UPT Laboratorium Gizi

Ijin meninggalkan kantor karena ada kepentingan khusus, karena memeriksakan istri sakit di Poli RSUD
Sidoarjo, sehingga tidak dapat melakukan e-presensi datang.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Surabaya, 25 Juli 2022

Mengetahui.
Kepala UPT Laboratorium Gizi

ttd

HERTANTO, SKM. M.Kes

NIP. 19810927 200501 2 001