PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

D I N A S K E S E H ATA N
UPTD PUSKESMAS PULOREJO NGORO
Jl. Klotok no.35 Pulorejo Kode Pos : 61473 Ngoro Jombang
Telp. (0321) 711045. Email : pulorejopuskesmas@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ 678 /415.25.29/2015

Dasar

: Surat Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Jombang Nomor : 005/7088/

415.25/2015 tanggal 18 Nopember 2015 tentang Undangan Pelatihan
Akreditasi Puskesmas

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: dr. BETTY ENDAH WARNI, M.Kes.

NIP

: 195702041989012001

Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda / IV c

Jabatan

: Kepala Puskesmas Pulorejo Ngoro

MEMBERI TUGAS
KEPADA:

NO

NAMA/NIP

PANGKAT/GOL

JABATAN

Dr. WAHYU SRIHARINI

Pembina/ IV a

Dokter Fungsional

NIP. 197207052001122003
HENDI SETIONO

Penata/ III c

Perawat

NIP. 197102151995031003
AGUS SUBAGYO

Penata Muda/

KTU

NIP. 196708081989031014
SITI AMINAH

III a
Pengatur / II c

Bidan

NIP. 197505122007012018
ISMIA ASDARI

Pengatur

Bidan

NIP. 197408151993022001

Tingkat I/ II d

Untuk

: menjadi peserta Pelatihan Akreditasi Puskesmas

Tanggal

: 23 27 Nopember 2015

Tujuan

: Stikes Pemkab Jombang

Demikian surat perintah tugas ini diberikan untuk dilaksanakan dengan sebaik
baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
Dikeluarkan di : Jombang
Pada Tanggal : 21 Nopember 2015
KEPALA PUSKESMAS PULOREJO

dr. BETTY ENDAH WARNI, M.Kes.

Pembina Utama Muda
NIP. 195702041989012001

BIODATA PESERTA
PELAKSANAAN PELATIHAN AKREDITASI PUSKESMAS

JOMBANG, 23 27 NOPEMBER 2015

1. NAMA
: dr. BETTY ENDAH WARNI, M.Kes.
2. TEMPAT/ TGL. LAHIR
: Malang, 04 Februari 1957
3. NIP
: 195702041989012001
4. NIK / KTP
: 3517084402570001
5. NPWP
: 05. 212. 970.7. 602. 001
6. PANGKAT/ GOL
: PEMBINA UTAMA MUDA/ IV c
7. JABATAN
: KEPALA PUSKESMAS
8. ASAL INSTANSI
: UPTD PUSKESMAS PULOREJO
9. ALAMAT INSTANSI
: JI. Klotok No. 35 Pulorejo Kec. Ngoro - Jombang
10. ALAMAT RUMAH
: Jl. Raya Kayen No. 78 Kayangan Kec. Diwek - Jombang
11. EMAIL
: bettyendah@gmail.com
12. NOMOR HP
: 08123202357
13. NOMOR TELP INSTANSI
: 0321. 711045
14. PENDIDIKAN
: Pasca Sarjana (S2). Magister Kesehatan UNAIR
15. RIWAYAT PEKERJAAN
: DOKTER

Pulorejo, 21 Nopember 2015

YANG MEMBUAT

dr. BETTY ENDAH WARNI, M. Kes.

BIODATA PESERTA
PELAKSANAAN PELATIHAN AKREDITASI PUSKESMAS
JOMBANG, 23 27 NOPEMBER 2015

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

NAMA
: SITI AMINAH
TEMPAT/ TGL. LAHIR
: Jombang, 12 Mei 1975
NIP
: 1975051220070012018
NIK / KTP
: 3517035205750005
NPWP
: 35. 528. 541. 2. 602. 000
PANGKAT/ GOL
: Pengatur/ II c
JABATAN
: Bidan Pelaksana
ASAL INSTANSI
: UPTD PUSKESMAS PULOREJO

9. ALAMAT INSTANSI
10. ALAMAT RUMAH
11. EMAIL
12. NOMOR HP
13. NOMOR TELP INSTANSI
14. PENDIDIKAN
15. RIWAYAT PEKERJAAN

: Jl. . Klotok No. 35 Pulorejo Kec. Ngoro JombanG

: Sumber Agung Banyu Arang Ngoro - Jombang
:
: 08563180243
: 0321. 711045
: DIII KEBIDANAN (POLTEKES DEPKES MALANG)
: BIDAN

Pulorejo, 21 Nopember 2015

Yang membuat

SITI AMINAH

BIODATA PESERTA
PELAKSANAAN PELATIHAN AKREDITASI PUSKESMAS
JOMBANG, 23 27 NOPEMBER 2015

1. NAMA
: HENDI SETIONO
2. TEMPAT/ TGL. LAHIR
: Jombang, 15 Februari 1971
3. NIP
: 197102151995031003
4. NIK / KTP
: 3517031502710003
5. NPWP
: 89. 279. 916. 4. 602. 000
6. PANGKAT/ GOL
: Penata/ III c
7. JABATAN
: Perawat Penyelia
8. ASAL INSTANSI
: UPTD PUSKESMAS PULOREJO
9. ALAMAT INSTANSI
: Jl. Klotok No. 35 Pulorejo Kec. Ngoro - Jombang
10. ALAMAT RUMAH
: Ds. Gajah RT/RW 02/03 Kec. Ngoro - Jombang
11. EMAIL
: SETIONOHENDI@YAHOO.CO.ID
12. NOMOR HP
: 08155142590
13. NOMOR TELP INSTANSI
: 0321. 711045
14. PENDIDIKAN
: AKPER KARYA HUSADA KEDIRI
15. RIWAYAT PEKERJAAN
: - Perawat UGD/RANAP Puskesmas Jember 1995-2001
- Staf DINKES Jombang 2001-2010
- Penanggung jawab UGD/RANAP Puskesmas Pulorejo
2010 - SEKARANG

Pulorejo, 21 Nopember 2015

Yang membuat

HENDI SETIONO

BIODATA PESERTA
PELAKSANAAN PELATIHAN AKREDITASI PUSKESMAS
JOMBANG, 23 27 NOPEMBER 2015

1. NAMA
: SITI AMINAH
2. TEMPAT/ TGL. LAHIR
: Jombang, 12 Mei 1975
3. NIP
: 1975051220070012018
4. NIK / KTP
: 3517035205750005
5. NPWP
: 35. 528. 541. 2. 602. 000
6. PANGKAT/ GOL
: Pengatur/ II c
7. JABATAN
: Bidan Pelaksana
8. ASAL INSTANSI
: UPTD PUSKESMAS PULOREJO
9. ALAMAT INSTANSI
: Jl. . Klotok No. 35 Pulorejo Kec. Ngoro JombanG
10. ALAMAT RUMAH
: Sumber Agung Banyu Arang Ngoro - Jombang
11. EMAIL
:
12. NOMOR HP
: 08563180243
13. NOMOR TELP INSTANSI
: 0321. 711045
14. PENDIDIKAN
: DIII KEBIDANAN (POLTEKES DEPKES MALANG)
15. RIWAYAT PEKERJAAN
: BIDAN

Pulorejo, 21 Nopember 2015

Yang membuat

SITI AMINAH

BIODATA PESERTA
PELAKSANAAN PELATIHAN AKREDITASI PUSKESMAS
JOMBANG, 23 27 NOPEMBER 2015

1. NAMA
: ISMIA ASDARI
2. TEMPAT/ TGL. LAHIR
: Kediri, 15 Agustus 1974
3. NIP
: 197408151993022001
4. NIK / KTP
: 3517036511730002
5. NPWP
: 24. 045. 712. 7. 602. 001
6. PANGKAT/ GOL
: Pengatur TK. I/ II d
7. JABATAN
: Bidan Pelaksana
8. ASAL INSTANSI
: UPTD PUSKESMAS PULOREJO
9. ALAMAT INSTANSI
: Jl. Klotok No. 35 Pulorejo Kec. Ngoro - Jombang
10. ALAMAT RUMAH
: Dsn. Wonoasri Ds. Badang Kec. Ngoro - Jombang
11. EMAIL
:
12. NOMOR HP
: 081330650910/ 085608659604
13. NOMOR TELP INSTANSI
: 0321. 711045
14. PENDIDIKAN
: DIII KEBIDANAN (STIKES YARSIS SURABAYA)
15. RIWAYAT PEKERJAAN
: BIDAN

Pulorejo, 21 Nopember 2015

Yang membuat

ISMIA ASDARI

BIODATA PESERTA
PELAKSANAAN PELATIHAN AKREDITASI PUSKESMAS
JOMBANG, 23 27 NOPEMBER 2015

1. NAMA
: AGUS SUBAGYO
2. TEMPAT/ TGL. LAHIR
: Jombang, 08 Agustus 1967
3. NIP
: 196708081989031014
4. NIK / KTP
: 3517020808670001
5. NPWP
: 36.660.291.0-602.000
6. PANGKAT/ GOL
: Penata
7. JABATAN
: Ka.Subag TU
8. ASAL INSTANSI
: UPTD PUSKESMAS PULOREJO
9. ALAMAT INSTANSI
: Jl. Klotok No. 35 Pulorejo Kec. Ngoro - Jombang
10. ALAMAT RUMAH
: Dsn. Cangkring Malang Ds,Pucangro Gudo- Jombang
11. EMAIL
: agussubagyo@gmail.com
12. NOMOR HP
: 085746188338
13. NOMOR TELP INSTANSI
: 0321. 711045
14. PENDIDIKAN
: SLTA
15. RIWAYAT PEKERJAAN
: Ka.subag TU

Pulorejo, 21 Nopember 2015

Yang membuat

ISMIA ASDARI