LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Pegawai Yang Melakukan Perjalanan Dinas :

Nama
: Herman, S.Si,Apt
Nip
: 19781007 201001 1005
Pangkat/Golongan
: Penata Muda TK.I /III b
Jabatan
: Staf Puskesmas Aji Kuning
2. No. Surat Tugas
: 093/45/ST/PKM-AK/II/2014
3. No. SPPD
: 094/04/SPPD/PKM-AK/II/2014
4. Tempat Berangkat
: Aji Kuning Kec. Sebatik Tengah
5. Tempat Tujuan
: Nunukan
6. Waktu
: 2 Hari
7. Biaya
: APBD Kab. Nunukan
8. Sesuai Dengan
: 1.02.01.01.07.5.2.2.15.01
9. Maksud Perjalanan Dinas
: Pengambilan Obat Puskesmas Aji Kuning
Triwulan I Tahun 2014
10.Hasil kegiatan
:
1. Menyerahkan Laporan Bulanan Obat ( LPLPO )
2. Menyelesaikan Administrasi Pengamprahan Obat
3. Menyelesaikan Administrasi Surat Perintah Mengeluarkan Barang (SPMB)
4. Menyelesaikan Administrasi Surat Bukti barang keluar ( SBBK )
5. Menyelesaikan Administrasi biaya angkut obat dan ATK
11.Demikian Laporan perjalanan Dinas ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
Aji Kuning, 12 Pebruari 2014
Yang Membuat laporan
Herman, S.Si,Apt
Nip : 19781007 201001 1 005

NUNUKAN

PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHATAN KAB.NUNUKAN

PUSKESMAS AJI KUNING KEC.SEBATIK TENGAH

JL. Bintang Husada Rt 05 Desa Aji kuning

DAFTAR RINCIAN BIAYA OBAT

DARI GFK ( NUNUKAN ) KE PKM AJI KUNING

1. Biaya Angkut dr GFK Ke Pelabuhan sungai Bolong

Rp. 150.000,2. Biaya buruh dan gerobak di pelabuhan sungai Bolong
Rp. 200.000,3. Biaya perahu Sungai bolong ke Bambangan
Rp .300.000,4. Biaya buruh dan gerobak di Bambangan ke mobil
Rp. 200.000,5. Biaya transportasi darat dari Bambangan ke PKM Aji Kuning
Rp. 600.000,TOTAL BIAYA
Rp.1.450.0 00,Terb ilang = Satu Juta Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Mengetahui
Pebruari 2014
Kepala dinas kesehatan
melapor
Kabupaten Nunukan

Dr.H. Andi Akhmad PR. M.Kes

Herman, S.Si,Apt
Nip : 19610511 199002 1 001
201001 1 005

Aji Kuning, 12
Yang

Nip : 19781007

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN KAB.NUNUKAN

PUSKESMAS AJI KUNING KEC. SEBATIK BARAT

JLN.BINTANG HUSADA DESA AJI KUNING

Rasionalisasi obat Puskesmas Aji Kuning Bulan Januari 2010

N

530

= 421

= 301

= 40

= 0

A
N

= 421 x
530

100 %

= 79%

B
N

= 301 x
530

100%

=56%

C
n

= 40
530

D
n

= 0
530

100%

x 100%

= 7,5 %
=0%

Mengetahui
PLt Kepala Puskesmas Aji Kuning

Aji Kuning, 30 ,Januari 2010

Penanggung Jawab

Obat
Kecamatan Sebatik Barat

dr .Nur Iedil Baharuddin

Purwanto
NIP:19840630 2009 021 004
NIP:197803282003121007

Imam

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

SURAT BUKTI BARANG KELUAR (SBBK)
No: 057/Obat / SBBK / UPOPPK NNK / Vii /2009

Dialamatkan
Alamat
Untuk
N
O
1
1

: Puskesmas Aji Kuning

: Kecamatan Sebatik Barat
: Kebutuhan Obat obatan Puskesmas Aji Kuning

Nama Obat
2
Obat-obatan satu paket

Banyaknya

Jumlah Koli

Keterangan

item

Koli

Untuk
kebutuhan
Obat-obatan
rutin
Juli s/d
September
2009
Triwulan III
Puskesmas aji
Kuning kec.
Sebatik barat
T.A
2009

Mengetahui
Plth.Kepala UPOPPK
mengeluarkan
Kabupaten Nunukan

Nunukan , 10 juli 2009

Yang

Koestono,S,Si,Apt
Nip: 19661117 200112 1 001
200701 1 012

Hidayat
Nip:19790303

An.Kepala UPOPPK
Staf farmasi

Barang - barang tersebut telah diterima dengan baik dan lengkap, dan apabila ada
kekurangan / kehilangan barang tersebut ,diluar tanggung jawab kami, terima
kasih
Penerima,

NUNUKAN

Nama
: Imam purwanto
NIP /NRPTT
: 550 022 086
Tanda tangan
:

PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHATAN KAB.NUNUKAN

PUSKESMAS AJI KUNING KEC. SEBATIK BARAT

JLN.BINTANG HUSADA DESA AJI KUNING

DAFTAR RINCIAN BIAYA OBAT

DARI GFK ( NUNUKAN ) KE PKM AJI KUNING

6. Biaya Taxi GFK Pelabuhan

Rp .

100.000,7. Biaya buruh di pelabuhan

Rp .

100.000,8. Biaya perahu Nunukan Bambangan

Rp .

200.000,9. Biaya buruh di Bambangan

Rp .

100.000,10.
Biaya carter Taxi dari Bambangan ke PKM Aji Kuning
Rp . 500.000,Rp .
1.000.000,TOTAL BIAYA
Terbilang = Satu Juta Rupiah
Mengetahui
Desember 2009

Aji Kuning, 15

An. Kepala dinas kesehatan

melapor
Sekertaris Dinas kesehatan

Yang

H. M. Djafrie Usman
purwanto
Nip : 140 078 454
19780328 200312 1 007

Imam
Nip :

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN KAB.NUNUKAN
PUSKESMAS AJI KUNING KEC. SEBATIK BARAT
JLN.BINTANG HUSADA DESA AJI
KUNING
DAFTAR OBAT EXPAYER PUSKESMAS AJI KUNING TAHUN 2009

N
O

NAMA OBAT

NO. REGISTER

JUMLAH

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.
12
.
13
14
.
15

Metronidazole 250 Mg
Methylergometrin
0,125 Mg
Piroxicam 10 Mg
Hydrochlorothiazide 25
Mg
Dextromethorpan 15
mg
Vitamin C 50 Mg
Thiamin 50 Mg
Halloperidol 1,5 Mg
Antalgin Inj 1 Ml
Phytomenadione Inj 10
mg
Epinephrine 1ml
Chlorampenicol 250 mg
Tetrasiklin 250 mg
Lactas Calsium 500 mg
Chlorampenicol 3 %

GKL.8912510710
B2
GKL.8112400417
A1
A.0510GH
GKL.9520905310
A1
GTL.8920907717
A1
GBL.0112508410
C1
GBL.95509036.10
A1
GKL.8920905210
BI
GKL.9419914843
A1
GKL.8919908943
A1

700 Tablet
800 Tablet
500 Tablet
2000 Tablet
2000 Tablet
6000 Tablet
2000 Tablet
300 Tablet
300 Ampul
400 Ampul
210 Ampul
6000 Tablet
3000
Kapsul
2000 Tablet
144 Tube
24 Vial
216 Botol

KETERANGA
N
ED:Sept
2008
ED:Nov 2008
ED:April
2008
ED:Des 2008
ED:Des 2008
ED:Juli 2008
ED:Juni 2008
ED:Sept
2008
ED:Agust
2008
ED:Mei 2008
ED:Juli 2008
ED:Agust
2008
ED:Agust
2008

16
.
17
.
18
.
19
.
20
21
.
22
.
23
.
24
.
25
.
26
.

Atropina Inj 0,25 mg/ml

Cefotaxim Inj 1,09 mg
Tetrakain 0,5 %(Obat
PKD)
Artesdiaquine Tab
Lidocain 2 %
Lidocain 2 % Comp
Pitogen Inj
PP Tes
Allopurinol 100 mg
Suldox

Isosorbide Dinitrate 5
mg

Mengetahui
Oktober 2009
Kepala Puskesmas Aji Kuning
Petugas Gudang Obat
dr. Nur Iedil Baharuddin
Imam Purwanto
Nip:19840630 200902 1 004
200312 1 0
Saksi Saksi :
1. Petugas P2 Ispa Diare
Muhamad saleh
Nip:

GKL.8919905843
A1
D.2016532
GKL.8519902501
A1
GBL.8831408510
A1
GKL.9106306948
A1
GKL.7820906143
A1
GKL.9520917944
B1
LOT:6TE0901
N0 BTS 081006
GKL.8119900243
A1
GKL.782090933A
1
DKL.0006708843
A1
LOT.2-03267
GKL.8912509110
A1
GKL.8920903410
A1
GKL.8920908910
A1

30 Kotak
400 Ampul
420 Ampul
80 Ampul
150 Pcs
800 Tablet
800 Tablet
700 Tablet

ED:April
2008
ED:Sept
2008
ED:Sept
2008
ED:Sept
2009
ED:Juni 2009
ED:Agust
2009
ED:Okt 2009
ED:Juni 2009
ED:Juni 2009
ED:Sept
2009

Aji Kuning, 12

Nip:19780328
2. Petugas kesling
Hamzah
Nip:

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN KAB.NUNUKAN
PUSKESMAS AJI KUNING KEC. SEBATIK BARAT
JLN.BINTANG HUSADA DESA AJI
KUNING

DAFTAR OBAT EXPAYER PUSKESMAS AJI KUNING TAHUN 2009

N
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

NAMA OBAT
Tetrakain 0,5 %(Obat
PKD)
Artesdiaquine Tab
Lidocain 2 %
Lidocain 2 % Comp
Pitogen Inj
PP Tes
Allopurinol 100 mg
Suldox

Isosorbide Dinitrate 5
mg

Mengetahui
Oktober 2009
Kepala Puskesmas Aji Kuning
Petugas Gudang Obat

dr. Nur Iedil Baharuddin

Imam Purwanto
Nip:19840630 200902 1 004
200312 1 007

NO. REGISTER
LOT:6TE0901
N0 BTS 081006
GKL.8119900243
A1
GKL.782090933A
1
DKL.0006708843
A1
LOT.2-03267
GKL.8912509110
A1
GKL.8920903410
A1
GKL.8920908910
A1

JUMLAH
216 Botol
30 Kotak
400 Ampul
420 Ampul
80 Ampul
150 Pcs
800 Tablet
800 Tablet
700 Tablet

KETERANGA
N
ED:Sept
2009
ED:Juni 2009
ED:Agust
2009
ED:Okt 2009
ED:Juni 2009
ED:Juni 2009
ED:Sept
2009

Aji Kuning, 12

Nip:19780328

Saksi Saksi :
1. Petugas P2 Ispa Diare

Muhamad saleh
Nip:

2. Petugas kesling

Hamzah
Nip:

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN KAB.NUNUKAN

PUSKESMAS AJI KUNING KEC.SEBATIK BARAT

JL. Bintang Husada Rt.05 Desa Aji Kuning Kode Pos 77483

SURAT TUGAS

Nomor : 093/336/ ST/ PKM-AK/XI/2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Nip
Pangkat / Gol
Jabatan

: dr.Nur Iedil Baharuddin

: 198406022009021004
: Penata Muda Tk.I / IIIb
: Kepala Puskesmas Aji Kuning

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama
Nip
Jabatan
Untuk keperluan
Tanggal

: Sardiana, a.Md.Keb
: 19801007 200502 2 005
: Penata Muda / III.a
: Mengikuti Pelatihan Manajemen Puskesmas
: 21 s /d 25 November 2011

Demikian
surat
tugas
ini
dibuat,
dipergunakan sebagaimana mestinya

untuk dapat dilaksanakan dan

Aji Kuning, 19 November 2011

Kepala Puskesmas Aji Kuning

dr.H. Nur Iedil Baharuddin

Nip : 19840602 2009021 004

PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS KESEHATAN KAB.NUNUKAN

PUSKESMAS AJI KUNING KEC.SEBATIK TENGAH

JL. Bintang Husada Rt.04 Desa Aji Kuning Kode Pos 77483

SURAT REKOMONDASI

Nomor : 118/ SR/ PKM-AK/V/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Nip
Pangkat / Gol
Jabatan

: drg. Sulfina halid

: 19830324 201001 1 011
: Penata Muda Tk.I / IIIb
: PLT. Kepala Puskesmas Aji Kuning

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada :

Nama
: Herman, S.Si,Apt
Nip
: 19781007 2010 1 005
Pangkat / Gol
: Penata muda Tk. 1 / III.b
Jabatan
: Apoteker Pertama
Untuk keperluan
: Melengkapi persyaratan kredit di Bank BPD
Cab. Sebatik
Demikian surat Rekomendasi
sebagaimana mestinya

ini

dibuat,

untuk dapat

dipergunakan

Aji Kuning, 9 Mei 2012

Kepala Puskesmas Aji Kuning

Drg. Sulfina Halid

Nip : 19830324 201001 2 011