KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG

NOMOR : 445 / 914b / 35.09.611 / V / 2015
TENTANG
PEMBENTUKAN KOMITE DAN TIM
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG KABUPATEN JEMBER
DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG
Menimbang

a.

bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang

memberikan layanan kesehatan kepada masyarakat memiliki peran
yang

b.

sangat

penting

dalam

meningkatkan

derajat

kesehatan

masyarakat sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.

bahwa agar dapat meningkatkan mutu layanan rumah sakit dan
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, perlu adanya kebijakan

c.

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).

bahwa sesuai dengan butir (a) dan (b) diatas perlu mengoptimalkan
Komite dan Tim PPI yang telah terbentuk dan menguatkannya melalui
penetapan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Balung

Mengingat

1.

Kabupaten Jember.
Undang-undang RI Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen;

2.

Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran;

3.

Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

4.

Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

5.

Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 931/Menkes/SK/VI/2003

tentang Pengesahan Rumah Sakit Umum Daerah Balung Kabupaten
Jember sebagai Rumah Sakit Kelas C;

6.

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 986/Menkes/Per/XI/1992

tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit;

7.

Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 270 Tahun 2007 tentang

Pedoman Manajerial Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi di Rumah
Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Lainnya;

8.

Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 382 Tahun 2007 tentang

Pedoman PPI di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Lainnya;
9.

Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/Menkes/SK/II/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;

10. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor 15 Tahun 2008 tentang

Organisasi Tata Kerja Perangkat Kabupaten Jember;
11. Peraturan Bupati Jember Nomor 71 Tahun 2009 tentang Tugas Pokok
dan Fungsi Organisasi Rumah Sakit Daerah Balung Kabupaten
Jember.

Menetapkan

MEMUTUSKAN :
: Surat Keputusan Direktur Rumah

Sakit Daerah Balung tentang

Pembentukan Komite dan Tim PPI di Rumah Sakit Daerah Balung

Pertama

Kabupaten Jember.
: Struktur Organisasi Komite PPI terdiri dari Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris
dan Anggota sebagaimana Lampiran I Surat Keputusan ini yang merupakan

Kedua

satu kesatuan tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

: Komite PPI bertanggung jawab kepada Direktur RSD Balung sesuai

Ketiga

dengan tanggung jawab yang diberikan.

: Struktur Organisasi Tim PPI terdiri dari Infection Prevention And Control
Officer (IPCO),

Infection Prevention And Control Nurse (IPCN), dan

Keempat

Infection Prevention And Control Link Nurse (IPCLN).

: Tim PPI bertanggung jawab kepada Komite PPI RSD Balung sesuai dengan

Kelima

ketentuan yang berlaku.

: Tugas Komite dan Tim PPI secara rinci seperti terdapat pada Lampiran III

Keenam

dari Surat Keputusan ini.

: Susunan Organisasi Komite dan Tim PPI Rumah Sakit Daerah Balung
sebagaimana Lampiran I Keputusan ini, yang merupakan satu kesatuan

Ketujuh

tidak terpisahkan dari Keputusan ini.

: Bagan Struktur Organisasi Komite dan Tim PPI sebagaimana Lampiran II
Keputusan ini, yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari

Kedelapan

Keputusan ini.
: Komite dan Tim PPI dalam melaksanakan tugas, harus berpedoman sesuai
dengam pedoman manajerial PPI di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Lainnya serta pedoman PPI lainnya yang dikeluarkan oleh
Kementerian Kesehatan.

Kesembilan

: Seluruh biaya yang timbul dari pelaksanaan tugas Komite PPI RSD Balung

Kesepuluh

dibebankan kepada Anggaran Operasional RSD Balung.

: Dengan diberlakukannya Surat Keputusan ini, maka Surat Keputusan
Direktur

Rumah

Sakit

Daerah

Balung

Nomor

445/395.a/35.09.611/II/2013 tentang Pembentukan Komite dan Tim PPI di

Rumah Sakit Daerah Balung Kabupaten Jember, dicabut dan dinyatakan

tidak berlaku.
: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di

Kesebelas

kemudian hari terdapat ketidaksempurnaan dalam keputusan ini akan

diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkandi : Balung - Jember

PadaTanggal : 25 Mei 2015
DIREKTUR
RSD BALUNG KABUPATEN JEMBER

dr. Hj. Lilik Laksmiati Susilo Parti

Pembina Tingkat I
NIP. 19580520 198710 2 001

Lampiran 1
Nomor
Tanggal

: Keputusan Direktur RSD Balung

: 445 / 914b / 35.09.611 / V / 2015
: 25 Mei 2015

SUSUNAN ORGANISASI KOMITE DAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG
KOMITE PPI
Jabatan
Ketua
Wakil

:
:

Nama
drg. Ella Fajar Asih
dr. Jualita Heidy Saputri

NIP/NIPTT
NIP. 19741012 201101 2 002
NIP. 19910612 201403 2 004

Jabatan dalam Kedinasan

Ko. Keperawatan Klinik Gigi
Dokter Umum

Sekretaris
Anggota

:
:

1
2
3
4
5
6
7
8

Marius Beny K, Amd.Farm

dr. M. Arif Heriawan, Sp.B,FinaCS
dr. Agus Yudho S, Sp.Pd,Akp,Finasim.
dr. H. Moch. Moerad SpOG ( K )
dr. Heny Wijayanti Sp.M
dr. Lely Martha Ulli Sp.S
dr. Febria Rahayuni Sp.Rad
drg Gandhi Rijanto Sp.Ort
dr. H. Rohmadoni

NIPTT. 1070108
NIP. 19621005 199603 1 002
NIPTT. 0980107
NIP. 19540506 198412 1 003
NIPTT. 1710113
NIP. 19660325 200801 2 05
NIP. 19810220 200604 2 028
NIP. 19620821 199203 1 009
NIP. 19680727 199803 1 010

dr. Widi Prabandari

NIP. 19830115 201001 2 014

10
11
12
13
14
15

Drs. Agus Triwibowo, M.Si.

Dasiyo, S.Kep., Ners
Moh. Hadi Kusumawanto,S.ST
H. Rosihanto, Amd.Analis
Rahdiansyah HA,Amd.L.
Sofiati Diah Baisuni,S.Farm.,Apt.

NIP. 19630809 199503 1 001

NIP. 19681001 198901 1 001
NIP. 19740113 200604 1 008
NIP. 19641121 198703 1 010
NIP. 19780209 200501 1 006
NIP. 19861009 201101 2 017

16

Mindo Ajeng,Amd.Keb.

NIP. 19811204 200501 2 010

17
18
19
20

Iin Indahwati, Amd.Kep

H. Imam Khambali, Amd.Kep
Luluk Hudriyah, S.Kep. Ners
Arik Dian Wahyudi, Amd.Kep

NIP. 19760612 200212 2 008

NIP. 19690812 199603 1 003
NIP. 19690220 199103 2 007
NIP. 19810128 200801 1 006

Asisten Apoteker Rawat Jalan

Ka. Komite Medik
Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Dr. Spesialis Obgyn
Dr. Spesialis Mata
Dr. Spesialis Syaraf
Dokter Spesialis Radiologi
Dokter Spesialis Orthodonsia
Kepala Instalasi Rawat Inap
Ka. Instalasi Rawat Jalan & Ka.
Klinik VCT
Ka. Bag. Tata Usaha
Ka. Sie Rekam Medik
Ka. Keperawatan IGD
Ka. Laboratorium
Ka. Ruang IPS RS
Ka. Instalasi Farmasi
Ko. Keperawatan Klinik
Kandungan
Ka. Ruang Flamboyan
Ka. Ruang Anggrek
Ka. Ruang Melati
Ka. CSSD

TIM PPI
IPCO
IPCN
Sekertaris
IPCN
IPCLN

Lampiran I
Nomor
Tanggal

:
:
:

dr. Jualita Heidy Saputri

Diah Mahmudah MW, Amd.Kep

NIP. 19910612 201403 2 004

NIP. 19800803 200701 2 011

Dokter Umum
Ka. Tim Keperawatan ICU

Bismo Nugroho, S.Kep., Ners

NIPTT. 2200315

Pelaksana Kep. Ruang Flamboyan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Putri Wulandari, Amd.Keb

Kenti Budi Astutik,Amd.Kep
Wahyudi Slamet, S.Kep,Ners, M.Kes
Eko Setiawan,S.Kep.Ners.
Nurrohman,S.Kep.Ners.
Eny Kusnawati,Amd.Kep.
Ikmal Azaz Rozly, Amd.KL
Krista Yoan Natalina,S.Kep.,Ners.
Ervan Setyobudi,S.Kep.
Era Agustin,Amd.Ak.
Nazula Isnaini Arifah, Amd.Rad
Henrita Atmaningrum,Amd.TEM

NIP. 19821017 200501 2 007

NIP. 19760724 200604 2 016
NIP. 19750416 199603 1 004
NIP. 19790916 200801 1 009
NIP. 19760508 200604 1 014
NIP. 19790918 200604 2 014
NIP. 19850424 201001 1 015
NIP. 19800310 200801 1 016
NIP. 19760220 200701 1 007
NIP. 19750818 200604 2 025
NIP. 19770917 201001 2 008
NIP. 19840818 200604 2 018

Pelaksana Kep. Ruang Boegenvile

Perawat Pelaksana IKORS
Perawat Pelaksana IGD
Ka. Poli Syaraf
Ka. Poli Bedah
Ka. Poli Dalam
Staf Bag. Tata Usaha
Perawat Pelaksana Poli VCT
Ka. Klinik THT
Staf Laboratorium
Radiografer
Staf IPS RS

: Keputusan Direktur RSD Balung

: 445 / 914b / 35.09.611 / V / 2015
: 25 Mei 2015

Jabatan
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

Nama
Chusnawiyah, Amd.Kep.
Enik Eko Nurhidayati, Amd.Kep.
Ida Marzikah, Amd.Kep.
Ita Ernawati, Amd.Kep.
Cucik fariasih, Amd.Kep.
Dewi Krisdianawati, Amd.Kep
Suhartatik Ika Yulia, Amd.Kep
Choirun Nisa,Amd.Keb
Novi Sulistjani
Any Rahmawati, Amd.Kep
Siti Aisyah, Amd.Kep
Teguh Widodo, Amd.Akp
Asida Rahmawati, Amd.Keb
Novi Andarini, S.Farm,.Apt
Sohib Musthofa

NIP/NIPTT
Jabatan dalam Kedinasan
NIP. 19800716 201001 2 015
Perawat Pelaksana Ruang Melati
NIP. 19761112 200604 2 021
Perawat Pelaksana Ruang Anggrek
NIPTT. 0900706
Pelaksana Kep. Ruang Mawar
NIPTT. 0860106
Pelaksana Kep. Ruang Perinatologi
NIPTT. 0791205.
Pelaksana Kep. Ruang Flamboyan
NIPTT. 0691205
Pelaksana Kep. Ruang ICU
NIPTT. 1430110
Ka. Poli Anak
NIPTT. 1680413
Pelaksana Kep. Ruang Nifas
NIPTT. 0420103
Staf CSSD
NIPTT. 0300103
Ka. Poli Mata
NIPTT. 0120102
Ka. Poli Gigi
NIPTT. 1050108
Ka. Poli Umum
NIPTT. 2020315
Pelaksana Kep. Poli Kandungan
NIPTT. 1580511
Apoteker Rawat Jalan
NIPTT. 1630712
Sub. Bag. Umum, Promosi dan
Ditetapkan di : Balung -Staf
Jember
Perlengkapan
Pada Tanggal : 25 Mei 2015

DIREKTUR
RSD BALUNG KABUPATEN JEMBER

dr. Hj. Lilik Laksmiati Susilo Parti

Pembina Tingkat I
NIP. 19580520 198710 2 001

Lampiran II : Keputusan Direktur RSD Balung

Nomor
: 445 / 914b / 35.09.611 / V / 2015
Tanggal
: 25 Mei 2015

BAGAN STRUKTUR ORGANISASI

KOMITE DAN TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RSD BALUNG

Penanggung Jawab
DIREKTUR

KOMITE PPI

TIM PPI
(IPCO)
(IPCN)
(IPCLN)

Ditetapkan di : Balung - Jember

Pada Tanggal : 25 Mei 2015
DIREKTUR
RSD BALUNG KAB. JEMBER

dr. Hj. Lilik Laksmiati Susilo Parti

Pembina Tingkat I
NIP. 19580520 198710 2 001

Lampiran III : Keputusan Direktur RSD Balung

Nomor
: 445 / 914b / 35.09.611 / V / 2015
Tanggal
: 25 Mei 2015

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB KOMITE PPI

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Tugas dan Tanggung jawab Komite PPI antar lain:

Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan PPI.
Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPIRS, agar kebijakan dapat dipahami dan dilaksanakan
oleh petugas kesehatan rumah sakit.
Membuat SPO PPI.
Menyusun program PPI dan mengevaluasi pelaksanaan program tersebut.
Bekerjasama dengan Tim PPI dalam melakukan investigasi masalah atau KLB Healthcare
Associated Infection (HAIs).
Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara pencegahan dan pengendalian
infeksi.
Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya dalam PPI.
Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI dan aman bagi yang
menggunakan.
Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk meningkatkan
kemampuan sumber daya manusia (SDM) rumah sakit dalam PPI.
Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan.
Menerima laporan dari Tim PPI dan membuat laporan kepada Direktur.
Berkoordinasi dengan unit terkait lain.
Memberikan usulan kepada Direktur untuk pemakaian antibiotika yang rasional di rumah sakit
berdasarkan hasil pantauan kuman dan resistensinya terhadap antibiotika dan menyebar-luaskan
data resistensi antibiotika.
Menyusun kebijakan kesehatan dan keselamatan kerja (K3).
Turut menyusun kebijakan clinical governance dan patient safety.

16. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodik mengkaji kembali rencana

manajemen PPI apakah telah sesuai kebijakan manajemen rumah sakit.
17. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan pengadaan alat dan bahan
kesehatan, renovasi ruangan, cara pemrosesan alat, penyimpanan alat dan linen sesuai dengan
prinsip PPI.
18. Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila diperlukan karena potensial menyebarkan
infeksi.
19. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang dari standar prosedur /
monitoring surveilans proses.
20. Melakukan investigasi, menetapkan dan melaksanakan penanggulangan infeksi bila ada KLB di
rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TIM PPI
Tugas Tim PPI identik dengan Tugas dan Tanggung jawab masing-masing pelaksana Tim PPI, yaitu:
Tugas Infection Prevention And Control Officer (IPCO) antara lain :
1. Berkontribusi dalam diagnosis dan terapi infeksi yang benar.
2. Turut menyusun pedoman penulisan resep antibiotika dan surveilans.
3. Mengidentifikasi dan melaporkan kuman dan pola resistensi antibiotika.
4. Bekerjasama dengan Perawat PPI memonitor kegiatan surveilans infeksi dan mendeteksi serta
menyelidiki KLB.
5. Membimbing dan mengajarkan praktek dan prosedur PPI yang berhubungan dengan prosedur
terapi.
6. Turut memonitor cara kerja tenaga kesehatan dalam merawat pasien.
7. Turut membantu semua petugas kesehatan untuk memahami pencegahan dan pengendalian
infeksi.
Tugas Infection Prevention And Control Nurse (IPCN) antara lain :
1. Mengunjungi ruangan setiap hari untuk memonitor kejadian infeksi yang terjadi di lingkungan
kerjanya, baik rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
2. Memonitor pelaksanaan PPI, penerapan SPO, kepatuhan petugas dalam menjalankan
kewaspadaan isolasi.
3. Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan kepada Komite PPI.
4. Bersama Komite PPI melakukan pelatihan petugas kesehatan tentang PPI di rumah sakit dan
fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
5. Melakukan investigasi terhadap KLB dan bersama-sama Komite PPI memperbaiki kesalahan
yang terjadi.
6. Memonitor kesehatan petugas kesehatan untuk mencegah penularan infeksi dari petugas
kesehatan ke pasien atau sebaliknya.
7. Bersama Komite menganjurkan prosedur isolasi dan memberi konsultasi tentang pencegahan
dan pengendalian infeksi yang diperlukan pada kasus yang terjadi di rumah sakit.
8. Audit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi termasuk terhadap penatalaksanaan limbah,
laundry, gizi, dan lain-lain dengan mengunakan daftar tilik.
9. Memonitor kesehatan lingkungan.
10. Memonitor terhadap pengendalian penggunaan antibiotika yang rasional.
11. Mendesain, melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi surveilans infeksi yang terjadi di
rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
12. Membuat laporan surveilans dan melaporkan ke Komite PPI.
13. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI.
14. Memberikan saran desain ruangan rumah sakit agar sesuai dengan prinsip PPI.
15. Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung rumah sakit
tentang PPIRS.
Ditetapkandi
: Balung - Jember
16. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pengunjung
dan keluarga
tentang
PadaTanggal
: 05 Januari
2015topik
infeksi yang sedang berkembang di masyarakat, infeksi dengan insiden tinggi.
17. Sebagai koordinator antara departemen / unit dalam mendeteksi, mencegah dan mengendalikan
DIREKTUR
infeksi di rumah sakit.
RSD BALUNG KABUPATEN JEMBER
Tugas Infection Prevention And Control Link Nurse (IPCLN) antara lain :
1. Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans setiap pasien di unit rawat inap masingDr. Hj. Lilik Laksmiati Susilo Parti
Pembina Tingkat I
NIP. 19580520 198710 2 001

2.
3.
4.
5.

masing, kemudian menyerahkan-nya kepada IPCN ketika pasien pulang.

Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan pencegahan dan
pengendalian infeksi pada setiap personil ruangan di unit rawatnya masing-masing.
Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan adanya HAIs pada pasien.
Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB, penyuluhan bagi pengunjung di
ruang rawat masing-masing, konsultasi prosedur yang harus dijalankan bila belum faham.
Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan Standar Isolasi.

Ditetapkan di : Balung - Jember

Pada Tanggal : 25 Mei 2015
DIREKTUR
RSD BALUNG KABUPATEN JEMBER

dr. Hj. Lilik Laksmiati Susilo Parti

Pembina Tingkat I
NIP. 19580520 198710 2 001