TATA CARA / PROSEDUR

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP

)
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
RSD BALUNG
Jl. Rambipuji No. 19 RSDB/SPO/016/055 0 1/2
Balung - Jember
68161
TANGGAL TERBIT DITETAPKAN
Direktur RSD Balung Kabupaten
Jember
PROSEDUR
TETAP

Dr. H. Bambang Suwartono , MM

NIP. 19570202 198211 1 002
PENGERTIAN : Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi
pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan
diagnosis
2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau
tes, pelaksanaan terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif,
monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada
suatu pengobatan
4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat
atau sistem lain
TUJUAN : 1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien
sampai pada akar masalah
3. Untuk memperoleh data / angka insiden
keselamatan pasien
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden
keselamatan pasien berikutnya
5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan
asuhan kepada pasien
KEBIJAKAN : Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang
penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS
PROSEDUR : 1. Siapapun yang mengetahui / melihat terjadinya IKP
terutama dapat melaporkan kepada Sekretariat Tim
Keselamatan Pasien
2. Laporan dibuat secara tertulis dengan
menggunakan formulir yang tersedia atau dapat
membuat laporan di Sekretariat Tim Keselamatan
Pasien paling lambat 2 x 24 jam
3. Laporan meliputi : kejadian tidak diharapkan

1
 ( KTD ), kejadian nyaris cedera ( KNC / Near Miss ),
kejadian sentinel dan lain - lain
4. Laporan saat kejadian untuk pencegahan cedera
atau pertolongan segera secara langsung
memberitahukan ke dokter penanggung jawab
pelayanan

TATA CARA / PROSEDUR

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP
)

RSD BALUNG NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Jl. Rambipuji No. 19 RSDB 0 2/2
Balung - Jember /SPO/016/055
68161
PROSEDUR : 5. Laporan tertulis ditujukan ke Tim Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Daerah Balung, Alamat
Sekretariat dan No telp yang bisa dihubungi
6. Laporan tidak boleh difotokopi hanya disimpan
dikantor Sekretariat Tim Keselamatan Pasien.
Laporan tidak boleh disimpan di file ruangan
perawatan atau di status pasien
7. Contoh hal yang perlu dilaporkan : salah diagnosa
dan berakibat buruk bagi pasien, kejadian yang
terkait dengan pembedahan, kejadian yang terkait
pengobatan dan prosedur, kejadian yang terkait
dengan darah, kejadian yang terkait dengan IV,
follow up yang tidak memadai, pasien jatuh, benda
asing yang tertinggal di tubuh pasien, lain - lain
kejadian yang berakibat pasien / pengunjung
cedera.
UNIT TERKAIT : Seluruh unit - unit pelayanan dan tindakan kesehatan
1. Rawat Inap
2. Laboratorium
3. Farmasi
4. UGD
5. Unit Kesling
6. Unit Nosokomial
7. Unit Peristi

2
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSD BALUNG RSDB 0 1/1
Jl. Rambipuji No. 19 /SPO/016/056
Balung - Jember
68161

DITETAPKAN
Direktur Rumah Sakit Balung
PROSEDUR TANGGAL TERBIT Kabupaten Jember
TETAP .....

Dr. H. Bambang Suwartono , MM

NIP. 19570202 198211 1 002
PENGERTIAN : Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu
sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen resiko ,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.

TUJUAN : 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah

sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap
pasien dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di
rumah sakit
4. Terlaksananya program - program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak
diharapkan.
KEBIJAKAN : Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang
penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS
PROSEDUR : 1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Pimpin dan dukung staf anda
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan resiko

3
 4. Kembangkan sistem pelaporan
5. Libatkan dan komunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang
keselamatan pasien
7. Cegah cedera melalui imlementasi sistem
keselamatan pasien
UNIT TERKAIT : Seluruh unit unit pelayanan dan tindakan kesehatan
di Rumah sakit

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE
ANALYSIS / RCA )
RSD BALUNG
Jl. Rambipuji No. 19 NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
Balung - Jember 68161 RSDB 0 1/2
/SPO/016/057

DITETAPKAN
Direktur Rumah Sakit Balung
PROSEDUR TANGGAL TERBIT Kabupaten Jember
TETAP .....

Dr. H. Bambang Suwartono , MM

NIP. 19570202 198211 1 002
PENGERTIAN : Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi
pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan
diagnosis
2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau
tes, pelaksanaan terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif,
monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada
suatu pengobatan
4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat
atau sistem lain
TUJUAN : 1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan
insiden keselamatan pasien
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien
sampai pada akar masalah
3. Untuk memperoleh data / angka insiden
keselamatan pasien
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian / insiden
keselamatan pasien berikutnya
5. Didapatkannnya pembelajaran untuk perbaikan

4
 asuhan kepada pasien
KEBIJAKAN : Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang
penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS
PROSEDUR : 1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan
diinvestigasi
2. Tentukan Tim Investigator
3. Kumpulkan data dan informasi
a. Observasi
b. Dokumentasi
c. Interview
4. Petakan kronologis kejadian
a. Narrative Chronology
b. Timeline
c. Tabular timeline
d. Time person grid
5. Identifikasi CMP ( care management problem )
6. Brainstorming, Brainwriting Analisis informasi
a. 5 Whys
b. Analisis perubahan
c. Analisis penghalang

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE
ANALYSIS / RCA )
RSD BALUNG
Jl. Rambipuji No. 19 NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
Balung - Jember 68161RSDB 0 2/2
/SPO/016/057
PROSEDUR : d. Analisis tulang ikan / fishbone
7. Rekomendasidan rencana kerja untuk improvement
UNIT TERKAIT : Tim Investigator terdiri dari :
1. Ka Instalasi / Ka Ruangan / Ka Unit masing - masing
tempat terjadinya IKP
2. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi,
penunjang, dll )
3. Kepala Perawatan terkait tempat terjadinya IKP
4. Macam - macam dan tingkat pengetahuan yang
berbeda harus terwakili ( dokter, perawat,
personalia, manajemen, penunjang, dll )
5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS

5
 ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )
ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS /
FMEA )
RSD BALUNG
Jl. Rambipuji No. 19 NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
Balung - Jember 68161 RSDB 0 1/2
/SPO/016/058

DITETAPKAN
Direktur Rumah Sakit Balung
PROSEDUR TANGGAL TERBIT Kabupaten Jember
TETAP .....

Dr. H. Bambang Suwartono , MM

NIP. 19570202 198211 1 002
PENGERTIAN : Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien.
Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi
pada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan
diagnosis
2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau
tes, pelaksanaan terapi
3. Preventive : tidak memberikan terapi profilaktif,
monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada
suatu pengobatan
4. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat
atau sistem lain
TUJUAN : 1. Upaya peningkatan mutu pelayanan pasien
2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di
Rumah Sakit dengan No Blame Culture dan

6
 Never Ending Process
3. Terlaksananya program - program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak
diharapkan.
KEBIJAKAN : Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang
penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS
PROSEDUR : 1. Tentukan topik proses AMKD
2. Bentuk tim
3. Gambarkan alur proses
a. Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai
kebijakan dan prosedur yang berlaku
b. Cantumkan sub proses untuk setiap tahapan
proses
4. Analisis hazard score
a. Tingkat bahaya
b. Tingkat probabilitas
c. Skor hazard
d. Analisis pohon keputusan
5. Tatalaksana dan pengukuran outcome
a. Tipe tindakan
b. Tindakan / alasan untuk mengakhiri
c. Ukuran outcome
d. Yang bertanggung jawab
e. Manajemen tim

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
( AMKD / FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS /
FMEA )
RSD BALUNG
Jl. Rambipuji No. 19 NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
Balung - Jember 68161RSDB 0 2/2
/SPO/016/058
UNIT TERKAIT : Tim Investigator terdiri dari :
1. Ka Instalasi / Ka Ruangan / Ka Unit masing masing
tempat terjadinya IKP
2. Kepala Perawatan terkait tempat terjadinya IKP
3. Semua area yang terkait harus terwakili ( profesi,
penunjang, dll )
4. Macam - macam dan tingkat pengetahuan yang
berbeda harus terwakili ( dokter, perawat,
personalia, manajemen, penunjang, dll )
5. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien

7
 MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGANYA
TENTANG PATIENT SAFETY

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSD BALUNG RSDB 0 1/1
Jl. Rambipuji No. 19 /SPO/016/059
Balung - Jember 68161

DITETAPKAN
Direktur Rumah Sakit Balung
PROSEDUR TANGGAL TERBIT Kabupaten Jember
TETAP .....

Dr. H. Bambang Suwartono , MM

NIP. 19570202 198211 1 002
PENGERTIAN : Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu
sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen resiko ,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
TUJUAN : 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah
sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap
pasien dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di

8
 rumah sakit
4. Terlaksananya program - program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak
diharapkan.
KEBIJAKAN : Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang
penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS
PROSEDUR : 1. DPJP ( dokter penanggung jawab pelayanan ) wajib
memberikan pendidikan kepada pasien dan
keluarganya secara lisan tentang patient safety
dan mencatat dalam berkas rekam medis
2. Catatan dalam berkas rekam medis merupakan
bukti tentang kewajiban DPJP memberi pendidikan
3. Hal - hal yang menjadi kewajiban pasien adalah :
a. Memberi informasi yang benar, jelas dan jujur
b. Mengetahui kewajibannya dan tanggung
jawab pasien dan keluarga
c. Mengajukan pertanyaan untuk hal yang tidak
dimengerti
d. Memahami dan menerima konsekuensi
pelayanan
e. Mematuhi instruksi dan menghormati
peraturan rumah sakit
f. Memperlihatkan sikap menghormati dan
tenggang rasa
g. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati
UNIT TERKAIT : Seluruh unit - unit pelayanan dan tindakan kesehatan

MEMBANGUN KESADARAN
TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSD BALUNG RSDB 0 1/2
Jl. Rambipuji No. 19 /SPO/016/060
Balung - Jember 68161

DITETAPKAN
Direktur Rumah Sakit Balung
PROSEDUR TANGGAL TERBIT Kabupaten Jember
TETAP .....

Dr. H. Bambang Suwartono , MM

NIP. 19570202 198211 1 002
PENGERTIAN : Keselamatan pasien rumah sakit merupakan suatu
sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien
lebih aman. Hal ini termasuk: asesmen resiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya resiko. Sistem ini mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.

9
TUJUAN : 1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah
sakit
2. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap
pasien dan masyarakat
3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan ( KTD ) di
rumah sakit
4. Terlaksananya program - program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak
diharapkan.
KEBIJAKAN : Surat Penugasan oleh Direktur Rumah Sakit tentang
penunjukkan sebagai Tim Keselamatan Pasien RS.
PROSEDUR : 1. Seluruh personel / staf memiliki kesadaran yang
konstan dan aktif tentang hal yang potensial
menimbulkan kesalahan
2. Baik staf maupun organisasi mampu
membicarakan kesalahan, belajar dari kesalahan
tersebut dan mengambil tindakan perbaikan
3. Bersikap terbuka dan adil / jujur dalam membagi
informasi secara terbuka dan bebas, dan
penanganan adil bagi staf bila insiden terjadi
4. Pimpinan terkait menerangkan bahwa penyebab
insiden keselamatan pasien tidak dapat
dihubungkan dengan sederahana ke staf yang
terlibat. Semua insiden berkaitan juga dengan
sistem tempat orang itu bekerja
5. Perubahan nilai, keyakinan dan perilaku menuju
keselamatan pasien penting bukan hanya bagi
staf, melainkan juga semua orang yang bekerja di
RS serta pasien dan keluarganya. Tanyakan apa
yang bisa mereka bantu untuk meningkatkan
keselamatan pasien
6. Penjelasan / pemahaman tentang aktivitas
organisasi yang bersifat resiko tinggi dan rentan
kesalahan
7. Lingkungan yang bebas menyalahkan, sehingga
orang dapat melapor kesalahan tanpa
penghukuman

MEMBANGUN KESADARAN
TENTANG BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

RSD BALUNG RSDB 0 2/2
Jl. Rambipuji No. 19 /SPO/016/060
Balung - Jember 68161
PROSEDUR : 8. Pimpinan wajib berkomitmen mendukung dan
memberikan penghargaan kepada staf yang
melaporkan insiden keselamatan pasien, bahkan
meskipun kemudian dinyatakan salah
9. Komunikasi antar staf dan antar tingkatan harus
sering terjadi dan tulus
10. Terdapat keterbukaan tentang kesalahan dan
masalah bila terjadi pelaporan
11. Pembelajaran organisasi. Tanggapan atas suatu
masalah lebih difokuskan untuk meningkatkan
kinerja sistem daripada untuk menyalahkan

10
 seseorang
12. Seluruh staf harus tahu apa yang harus
dilakukan bila menemui insiden : mencatat,
melapor, dianalisis, memperoleh feed back,
belajar dan mencegah pengulangan
UNIT TERKAIT : Seluruh unit - unit pelayanan dan tindakan kesehatan

11