SK Direktur

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND

LUMBANTOBING
Jln. Dr. F. L. Tobing No. 35 Telp. 0631-24725, 21020,
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
Nomor : 445/
/X/2015
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA INTERNAL PADA HARI KESEHATAN NASIONAL (HKN)
KE 51 RSU Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
TAHUN 2015
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kesadaran masyarakat tentang
pentingnya kesehatan perlu diperingati Hari Kesehatan Nasional.
b. bahwa agar penyelenggaraan Hari Kesehatan Nasional ke 51 di Kota
Sibolga dapat terlaksana dengan baik maka perlu dibentuk kepanitiaan.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b diatas, perlu diterbitkan sebagai Keputusan Direktur RSU Dr. F.L.
Tobing Sibolga tentang Pembentukan Panitia Internal pada Hari
Kesehatan Nasional (HKN) ke 51 RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga Tahun
2015
Mengingat
: 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2004 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-undang Nomor 08 Drt. Tahun 1956 tentang Pembentukan
Daerah Otonom Kota Kota Besar Dalam Lingkungan Daerah Propinsi
Sumatera Utara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956
nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1092) .
4. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389).
5. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.
6. Peraturan Daerah Nomor 11 tahun 2011 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Dinas dinas Daerah Kota Sibolga (Lemabaran Daerah Kota
Sibolga tahun 2011 Nomor 11).
7. Keputusan
Walikota
Sibolga
Nomor
820/270/SPT/2015
tentang
Pengangkatan Plt. Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. FERDINAND LUMBAN

TOBING SIBOLGA TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA INTERNAL
PADA HARI KESEHATAN NASIONAL (HKN) KE -51 RUMAH SAKIT Dr.
FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA TAHUN 2015.
PERTAMA
Pembentukan Panitia Internal pada Hari Kesehatan Nasional (HKN) ke

-51 RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga Tahun 2015 dengan susunan panitia
sebagaimana tercantum pada lampiran keputusan ini.
KEDUA
Panitia sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu mempunyai tugas

dan tanggung jawab sebagai berikut :
1. Mengadakan rapat yang bertujuan untuk menunjang kelancaran
pelaksanaan kegiatan
2. Kepada Tim Penilai untuk menentukan pemenang Lomba dan
KETIGA
KEEMPAT
melaporkannya kepada Direktur.

Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini dibebankan
kepada APBD kota sibolga tahun anggaran 2015
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, jika dikemudian hari
terdapat kekeliruan di dalam Surat Keputusan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan
: Sibolga
Pada tanggal
:
Oktober 2015
Plt. Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga
dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Lampiran
Nomor
Tanggal
: Surat Keputusan Direktur RSU Dr. F.L.Tobing

: 445/
/X/2015
:
Oktober 2015
SUSUNAN PANITIA INTERNAL PADA HARI KESEHATAN NASIONAL (HKN) KE -51

RSU Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
Ketua
Sekretaris
:
:
dr. Hotma Nauli Hutagalung, M.Kes

Asreni Hutabarat, SKM
A. Seksi Konsumsi
Koordinator
Surnamin
1. Paido Tua Pakpahan
2. Eva Hutabarat, Amd
3. Nurcahaya Sinambela, AMK
4. Herliani Tanjung, AMK

5. Betty Supera Sihotang
6. Rahmila Lubis
B. Seksi Perlombaan
Koordinator Penilai Dokter/Perawat/Ruangan : dr. Louise Hutapea
Penilai Dokter Terfavorit
:
- Seluruh Kepala Ruangan
Rima Frida Sianturi, SKM
Penilai Perawat Terfavorit
: - Farah Diba Pohan
Jalaluddin Siregar, S.Kep, Ns
Susan Trina Situmorang, AMK
Penilai Ruangan Bersih & Rapi
: - Ny. Masrip Sarumpaet, M.Kes
Ny. Richard M. Pangaribuan
Ny. Martono Aritonang
Ny. Sony Tampubolon
Koordinator Medis Non Keperawatan/
Non Medis/ Cleaning Service
: - Hotnida Marbun, AMK
Penilai Tenaga Medis Non
Keperawatan Terfavorit
: - Lusia Malau, SKM
Herna Juniar Sinaga, S.Psi
Ida Rosdiana Sihotang
Yanti Lubis, SST
Penilai Cleaning Service Terfavorit
: - Rita Pasaribu, SKM
Rina M. Pasaribu, SKM
Koordinator Penilaian Cuci Tangan
: - dr. Gloria Pakpahan
Ferdinan Gultom, SKM
Yuni Afran, AMK
Meri Damanik, SST
C. Seksi Perlengkapan
: - Roma Sinaga, SKM
Frengki Siregar
Lundu Sigalingging
Andri Susanto
Ditetapkan
: Sibolga
Pada tanggal
:
Oktober 2015
Plt. Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Lampiran I Surat Keputusan Direktur RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga

Nomor
: 445/ 593 /I/2014
Tanggal
: 22 Januari 2014
TIM PENGENDALIAN HIV DAN AIDS
A. Pelindung
B. Penanggung Jawab
C. Ketua Tim Pengendalian
D. VCT :
:
:
:
Direktur
Wadir Pelayanan
Dr. Patrice Ginting, Sp.PD
Sesuai dengan SK Direktur Nomor 445/1809/

IX/2013Tentang Pembentukan Klinik VCT
E. CST
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Konsulen
Dokter CST
Perawat
Farmasi
Laboratorium
RR
:
:
:
:
:
:
Seluruh Dokter Spesialis Rsu Dr. F.L. Tobing

dr. Ratnawati
Surnamin Siagian
Endang Nayyirah, S.Si.Apt
Nursani Manjorang
Herna Juniar Sinaga, S.Psi
Seluruh Dokter Spesialis/ Umum di SMF

Rsu Dr. F.L. Tobing
F. PITC
1. Pelaksana
Ditetapkan
: Sibolga
Pada tanggal
: 22 Januari 2014
Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga
drg. Tunggul Sitanggang

pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 445/
/III/2014
TENTANG
IUR BIAYA YANG DIKENAKAN KEPADA PESERTA
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) YANG NAIK KELAS RAWATAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
Menimbang : a. bahwa dalam Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) kecuali PBI,
peserta diperbolehkan naik kelas rawatan.
b. bahwa perlu adanya Iur Biaya bagi peserta JKN yang naik kelas rawatan.
c. bahwa dibutuhkan Keputusan Direktur tentang besarnya Iur Biaya yang
harus dibayarkan Peserta JKN.
d. bahwa demi terselengaranya tertib administrasi dirasa perlu dituangkan
dalam satu Surat Keputusan.
Mengingat
: 1. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang SJSN.

3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang PBI
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah dan Perubahannya Nomor 59
Tahun 2007.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar
Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.
10. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK/MENKES/31/I/2014 tentang
Pelaksanaan
Standar Tarif
Pelayanan
Kesehatan
Pada
Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan

Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
11. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum.
12. Peraturan Walikota Sibolga Nomor 45/0285/II/2011 tentang
Pengangkatan Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan

TOBING SIBOLGA TENTANG IUR BIAYA YANG DIKENAKAN KEPADA
PESERTA JAMINAN KESEHATAN (JKN) YANG NAIK KELAS
RAWATAN.
PERTAMA
Menetapkan Iur Biaya yang dikenakan kepada Peserta Jaminan
KEDUA
Kesehatan Nasional (JKN) yang naik kelas rawatan.

Iur Biaya yang dikenakan peserta JKN (kecuali PBI) ditetapkan sebagai
berikut :
1. Jika peserta naik kelas rawatan ke kelas II atau kelas ke-I Iur Biaya
yang dikenakan adalah selisih paket tarif INACBGS berdasarkan
Kelas Rawatan.
2. Dikarenakan tarif paket INACBGS VIP tidak ada, maka Iur Biaya yang
dikenakan adalah selisih jasa sarana dan jasa pelayanan dari kelas I
ke VIP berdasarkan PERDA Nomor 4 Tahun 2012.
3. Jika peserta naik kelas rawatan dari kelas III atau II ke VIP maka Iur
Biaya yang dikenakan adalah selisih paket INACBGS ke kelas I
ditambah dengan Point no. 2.
4. Jika pasien dirawat sebelum terdaftar sebagai peserta JKN maka
biaya
pelayanan
yang
dibayarkan
BPJS
Kesehatan
adalah
berdasarkan proporsional hari rawatan sejak pasien terdaftar sebagai

peserta JKN, dan Iur Biaya yang dibayarkan pasien ke Rumah Sakit
adalah selisih paket INACBGS dengan biaya yang dibayarkan BPJS
KETIGA
Kesehatan.
Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan, jika dikemudian hari
Ditetapkan
: Sibolga
Pada tanggal
:
Maret 2014

Pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 445/
/III/2014
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM EMAS
(EXPANDING MATERNAL AND NEONATAL SURVIVAL)
DI RSU Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
Menimbang : a. bahwa Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Anak di Indonesia
cukup besar (25%).
b. bahwa untuk menurunkan Kematian Ibu dan Bayi baru lahir diperlukan
peningkatan kualitas pelayanan obstetri dan bayi di Rumah Sakit.
c. bahwa dalam menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi baru lahir perlu
dibentuk TIM EMAS (Expanding Maternal And Neonatal Survival) di RSU
Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
Mengingat

3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak
(Lembaga Negara Nomor 109 Tahun 2000, tambahan Lembaga Negara
Nomor 4235)
4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit

di Lingkungan Departemen Kesehatan.
5. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
1051/MENKES/SK/XI/2008
tentang
Pedoman
Indonesia
Nomor
Penyelenggaraan
Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif (PONEK).

6. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
105/MENKES/SK/I/2012 tentang Tim Pokja Program Expanding Maternal
7.
And Neonatal Survival (EMAS).

Peraturan Walikota Sibolga Nomor 45/0285/II/2011 tentang
MEMUTUSKAN :
Menetapkan

TOBING SIBOLGA TENTANG PEMBENTUKAN TIM EMAS
(EXPANDING MATERNAL AND NEONATAL SURVIVAL) DI RUMAH
SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA.
PERTAMA
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing

Sibolga tentang Pembentukan Tim Emas (Expanding Maternal And
Neonatal Survival) di Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing
Sibolga.
Mengangkat dan menugaskan para pegawai yang dalam lampiran Surat
Keputusan ini.
Dalam melaksanakan tugasnya Tim Emas bertanggung jawab kepada
Direktur.
Ditetapkan
: Sibolga
Pada tanggal
:
Maret 2014

pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001
Lampiran Surat Keputusan Direktur RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga

Nomor
: 445/
/III/2014
Tanggal
:
Maret 2014
SUSUNAN ORGANISASI TIM EMAS

(EXPANDING MATERNAL AND NEONATAL SURVIVAL)
A. Penanggung Jawab
: Direktur RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga
B. Ketua Pelaksana
: dr. Gloria B.L. Pakpahan
C. Wakil Ketua
: dr. Lubuk P. Saing, Sp.A
D. Sekretaris
: dr. Helfrida Situmeang
E. Anggota
:
1. dr. Edward Sihite, Sp.OG (Ka. SMF Obgyn / Ka. Instalasi Bedah)
2. dr. Erniwaty P. Panggabean, Sp.A (Ka. SMF Anak)
3. dr. Irson Nur Piliang, Sp. OG (Anggota SMF Obgyn)
4. dr. Ratnawati
5. dr. Yasin Wangi (Ka. Instalasi Gawat Darurat)
6. dr. Almadan (Anggota SMF Obgyn)
7. dr. Rema Malini (Anggota SMF Anak)
8. dr. Mustika Warni Siregar
9. dr. Ikhsan Ginting
10. dr. PPDS Obgyn (Anggota SMF Obgyn)
11. dr. Anastesi
12. Ketua Komite Medik
13. Ketua Komite Mutu
14. KPRS (Keselamatan Pasien Rumah Sakit)
15. Ka. Instalasi OK
16. Ka. Ruangan ICU
17. Ka. Ruangan OK
18. Ka. Ruangan Anak (Mawar)
19. Ka. Ruangan Perinatologi (Flamboyan)

20. Ka. Ruangan Kebidanan (Melati)
21. Ka. Ruangan Ponek
22. Ka. Ruangan IGD
23. Ka. Instalasi laboratorium
24. Ka. Instalasi Farmasi
25. Ka. Bidang Keperawatan
26. Ka. Bidang SDM
27. Rina Ananda Purba
Ditetapkan
: Sibolga
Pada tanggal
:
Maret 2014

pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 445/
/IV/2014
TENTANG
PEMBENTUKAN BANK DARAH RUMAH SAKIT (BDRS)
DI RSU Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
Menimbang : a.
b.
c.
d.
e.
Mengingat
bahwa pelayanan darah merupakan salah satu bagian dari keseluruhan

Sistem Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit.
bahwa ketersediaan darah yang aman, terjangkau, mudah diakses dan
rasional sudah menjadi tuntutan yang perlu diwujudkan.
bahwa dalam pelayanan tersebut diatas RSU Dr. Ferdinand Lumban
Tobing Sibolga memerlukan Bank Darah sebagai sarana Penyimpanan
Darah.
bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas diperlukan Keputusan
Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
bahwa demi terselengaranya tertib administrasi dirasa perlu dituangkan

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 1980 tentang

Tranfusi Darah.
4.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2011 tentang

Pelayanan Darah.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 478/Menkes/Per/X/1990 tentang
Upaya Kesehatan di Bidang Tranfusi Drah.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 423/MENKES/SK/IV/2007 Tahun
2007 tentang Peningkatan Kualitas dan Akses Pelayanan Darah.
7. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 1147/YANMED/RSKS/1991 tentang Petunjuk
Pelaksanaan
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
478/MENKES/PER/X/1990 tentang Upaya Kesehatan di Bidang Transfusi

Darah.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan

TOBING SIBOLGA TENTANG PEMBENTUKAN BANK DARAH RUMAH
SAKIT (BDRS) DI RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN
TOBING SIBOLGA.
PERTAMA
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
KELIMA

Sibolga tentang Pembentukan Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) di
Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga.
Mengangkat dan menugaskan para pegawai yang dalam lampiran Surat
Keputusan ini.
Dalam melaksanakan tugasnya Bank Darah Rumah Sakit (BDRS)
bertanggung jawab kepada Direktur.
Bahwa dengan diberlakukan keputusan Direktur RSU Dr. Ferdinand
Lumban Tobing Sibolga tentang Pembentukan Bank Darah Rumah Sakit
(BDRS) maka Surat Keputusan Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumban
Tobing Sibolga Nomor 445/3094/IX/2008 tentang Unit Tranfusi Darah
RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga tidak diberlakukan lagi.
Ditetapkan
: Sibolga
Pada tanggal
:
April 2014

pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001

Nomor
: 445/
/IV/2014
Tanggal
:
April 2014
SUSUNAN ORGANISASI BANK DARAH RUMAH SAKIT (BDRS)

A. Penanggung Jawab
B. Kepala BDRS
C. Anggota
1. Agustina Banjarnahor
2. Nursani Manjorang
3. Lusti Situmeang
4. Veronika Nahampun
5. Henny Sipayung
6. Surnamin Siagian
7. Torata Purba
8. Natal Sirait
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Direktur RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga

dr. Welmansen Situmorang
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium
Laboratorium
Para Medis
Para Medis
Administrasi
Ditetapkan
: Sibolga
Pada tanggal
:
April 2014

pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 445/
/IV/2014
TENTANG
PENETAPAN USIA DAN BERAT BADAN BAYI YANG DIRAWAT
DI RUANG PERINATOLOGI RSU Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
Menimbang : a. bahwa angka kematian bayi di Indonesia cukup tinggi (2010) mencapai
31 per 1000
b. bahwa untuk menurunkan angka kematian bayi tersebut (MDGS 4)
diperlukan peningkatan pelayanan di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga.
c. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan bayi di RSU Dr.
Ferdinand Lumban Tobing Sibolga diperlukan ketetapan tentang usia
bayi yang dirawat di ruang Perinatologi yaitu usia 28 hari.
Mengingat

3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2003 tentang Perlindungan Anak
(Lembaga negara Nomor 109 tahun 200, tambahan Lembaga Negara
Tahun 4235).
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045/MENKES/
PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan
Departemen Kesehatan.
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 105/MENKES/
SK/I/2012 tentang Tim Pokja Program Expanding Maternal And Neonatal
Survival (EMAS)
MEMUTUSKAN :
Menetapkan

TOBING SIBOLGA TENTANG PENETAPAN USIA DAN BERAT BADAN
BAYI YANG DIRAWAT DIRUANG PERINATOLOGI RUMAH SAKIT
UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA.
PERTAMA
KEDUA
KETIGA

Sibolga tentang Penetapan Usia dan Berat Badan Bayi yang di Rawat di
Ruang Perinatologi Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing
Sibolga.
Bayi yang dirawat di ruang Perinatologi adalah bayi dengan :
1. Berusia 0-28 hari, dan atau
2. Berat Badan < 2500 gram
Ditetapkan
: Sibolga
Pada tanggal
:
April 2014

pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 445/
/V/2014
TENTANG
PENETAPAN HARI BONGKAR BESAR KEBERSIHAN SELURUH RUANGAN
RAWAT INAP, RAWAT JALAN, INSTALASI DAN RUANGAN KANTOR
RSU DR. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA
Menimbang : a. bahwa pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit merupakan
salah satu bagian dari keselamatan pasien.
b. bahwa dalam melaksanakan program pencegahan dan pengendalian
infeksi di Rumah Sakit diburtuhkan ruangan yang bersih.
c. bahwa untuk memperoleh ruangan bersih yang sesuai dengan program
PPI perlu di tetapkan Hari Bongkar Besar Kebersihan di Seluruh
Ruangan Rawat Inap, Rawat Jalan, Instalasi dan Ruangan Kantor.
Mengingat

3. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2001 tentang
Pedoman kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit.
4. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
986/MENKES/PER/XI/1997 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan

Rumah Sakit
5. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Indonesia
Nomor
159/MENKES/SK/PER/II/1998 tentang Rumah Sakit.

6. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1575/MENKES/PER/XI/2005
tentang
Departemen Kesehatan.
7. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Organisasi
Republik
dan
tata
Indonesia
Kerja
Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.

8. Keputusan Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Nomor
445/1629b/VIII/2010
tentang
Pembentukan
Pengendalian Infeksi.
MEMUTUSKAN :
Tim
Pencegahan
dan
Menetapkan

TOBING SIBOLGA TENTANG PENETAPAN HARI BONGKAR BESAR
KEBERSIHAN SELURUH RUANGAN RAWAT INAP, RAWAT JALAN,
INSTALASI DAN RUANGAN KANTOR RSU Dr. FERDINAND LUMBAN
TOBING SIBOLGA.
PERTAMA
KEDUA
KETIGA

Sibolga tentang Penetapan Hari Bongkar Besar Kebersihan Seluruh
Ruangan Rawat Inap, Rawat Jalan, Instalasi dan Ruangan Kantor RSU
Menetapkan bahwa Hari Bongkar besar Kebersihan di RSU Dr.
Ferdinand Lumban Tobing Sibolga adalah setiap hari Jumat mulai jam
08.30 wib (kecuali hari libur)
Ditetapkan
: Sibolga
Pada tanggal
:
Mei 2014
dr. Ratnawati
pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
RUMAH SAKIT UMUM Dr.FERDINAND LUMBAN TOBING

Jln. Dr.F.L.Tobing No.35 Telp. 0631, 24725, 21020, 21444
Fax : (0631)21444
SIBOLGA
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA
Nomor : 445/
/V/2014
TENTANG
PENUNJUKAN KEPALA INSTALASI REHABILITASI MEDIK
RSU Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA
Menimbang
: a. Bahwa dalam upaya kelancaran tugas dan peningkatan mutu pelayanan

di Instalasi Rehabilitasi Medik RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga dipandang
perlu menghunjuk dan menempatkan Pegawai sebagai Kepala Instalasi
Rehabilitasi medik RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
b. bahwa Pegawai yang namanya tercantum dalam Surat Keputusan ini
dipandang cakap dan mampu melaksanakan tugas.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas diperlukan Keputusan
Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga tentang Penunjukan Kepala
Instalasi Rehabilitasi Medik RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
d. bahwa demi terselenggaranya tertib administrasi dirasa perlu dituangkan
Mengingat
: 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.

2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di lingkungan Departemen
Kesehatan.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/MENKES/PER/I/2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/MENKES/PER/III/2010 tentang

Klasifikasi Rumah Sakit.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DR. FERDINAND
LUMBAN TOBING SIBOLGA TENTANG PENUNJUKAN KEPALA

INSTALASI REHABILITASI MEDIK RSU DR. FERDINAND LUMBAN
TOBING SIBOLGA.
PERTAMA
Mengangkat / Menunjuk Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik RSU Dr.

Ferdinand Lumban Tobing Sibolga, sebagai berikut :
Nama
KEDUA
: dr. Arif S. Simatupang, Sp. S
Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik mempunyai tugas dan tanggung

jawab sebagai berikut :
1. Menyusun tata cara kerja dan kendali layanan di Instalasi rehabilitasi
Medik untuk peningkatan mutu pelayanan.
2. Mengkoordinir pelaksanaan pelayanan di Instalasi Rehabilitasi Medik
3. Mengusulkan kebutuhan alat-alat kesehatan, obat-obat dan logistik
yang dibutuhkan di Instalasi Rehabilitasi Medik.
4. Mengkoordinir, mengontrol dan mengevaluasi kinerja petugas di
Instalasi Rehabilitasi Medik.
5. Membuat laporan kepada Wakil Direktur Pelayanan.
6. Memberikan masukan dan saran kepada atasan tentang segala hal
mengenai pelayanan Rehabilitasi Medik yang bertujuan untuk
KETIGA
KEEMPAT
meningkatkan mutu pelayanan.

Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya Kepala Instalasi
Rehabilitasi Medik bertanggung jawab kepada Direktur melalui Wakil
Direktur Pelayanan.
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya akan diperbaiki
Ditetapkan
: Sibolga
Pada tanggal :
Mei 2014
Direktur RSU Dr.F.L. Tobing Sibolga
Pelaksana Harian
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

Fax : (0631)21444
SIBOLGA
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 445/
/VI/2014
TENTANG
PELAYANAN UNIT HAEMODIALISA

Menimbang
: a. bahwa dalam rangka mendekatkan akses dan meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam upaya meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, perlu membuka
kesempatan kepada masyarakat untuk berperan aktif dalam
pembangunan kesehatan diantaranya melalui penyelenggaraan
pelayanan Haemodialisa.
b. bahwa berdasarkan hal tersebut diperlukan Keputusan Direktur RSU Dr.
Ferdinand Lumban Tobing Sibolga tentang Pelayanan Unit Haemodialisa
RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
c. bahwa demi terselenggaranya tertib administrasi dirasa perlu dituangkan
Mengingat

2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Praktek Kesehatan.
4. Permenkes
Nomor
812/MENKES/PER/VII/2010
tentang
Pelayanan
Haemodialisa pada Pelayanan Kesehatan.

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II 2008 tentang
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 45/MENKES/PER/I/2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit.
7. Keputusan Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Nomor HK
03.05/III/1125/07 tentang Pedoman Pelayanan Haemodialisa di sarana
Pelayanan Kesehatan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan

LUMBAN TOBING SIBOLGA TENTANG PELAYANAN UNIT
HAEMODIALISA RSU DR. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA.
PERTAMA
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumban Tobing

Sibolga tentang Pelayanan Unit Haemodialisa RSU Dr. Ferdinand
Lumban Tobing Sibolga.
KEDUA
Mengangkat dan menugaskan para pegawai sebagaimana yang terlampir

dalam Surat Keputusan ini.
KETIGA
KEEMPAT
Dalam melaksanakan tugasnya Unit Pelayanan Haemodialisa

Ditetapkan
: Sibolga
Pada tanggal :
Juni 2014
Plt.Direktur RSU Dr.F.L.Tobing Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

Nomor
: 445/
/VI/2014
Tanggal
:
Juni 2014
SUSUNAN ORGANISASI UNIT HAEMODIALISA

Penanggung Jawab
Direktur RSU Dr. F.L. Tobing
Supervisor
Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD, GPH
Dokter Penanggung jawab
1. dr. Patrice Ginting, Sp. PD

2. dr. Yuswita Santi Siregar, M.Ked (PD),Sp. PD
Dokter Pelaksana
dr. Frendy Sipayung
Perawat pelaksana
Henny Bulan
Lili Evalina Panggabean

Sapriadi
Muhammad Fauzi
Tenaga Elektromedis
Lundu Sitanggang
Ditetapkan
: Sibolga
Pada tanggal :
Juni 2014
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

Fax : (0631)21444
SIBOLGA
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 445/
/VI/2014
TENTANG
PELAYANAN POLI JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Menimbang
: a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat maka dipandang perlu untuk menambah poli pelayanan
kesehatan.
b. bahwa salah satu Dokter Pegawai Negeri Sipil Kota Sibolga telah
menyelesaikan pendidikan Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh
Darah.
c. bahwa untuk mencapai maksud tersebut pada point (a) diatas perlu
dibuka Poli Jantung dan Pembuluh Darah
d. bahwa berdasarkan hal tersebut diperlukan Keputusan Direktur RSU Dr.
Ferdinand Lumban Tobing Sibolga tentang pelayanan Poli Jantung dan
Pembuluh Darah.
e. bahwa demi terselenggaranya tertib administrasi dirasa perlu dituangkan
Mengingat

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999
tentang Standar.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 355/MENKES/PER/V/2006 tentang
Pedoman Pelembagaan Organisasi Unit Pelaksanaan Teknis.
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen
Kesehatan.
7. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
Menetapkan

LUMBAN TOBING SIBOLGA TENTANG PELAYANAN POLI JANTUNG
DAN PEMBULUH DARAH RSU DR. FERDINAND LUMBAN TOBING
SIBOLGA.
PERTAMA

Sibolga tentang Pelayanan Poli Jantung dan Pembuluh Darah RSU Dr.
Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
KEDUA
Mengangkat dan menugaskan dr. Katrina Ruth Ulima Hutasoit, Sp. JP

sebagai Kepala Poli Jantung dan Pembuluh Darah RSU Dr. Ferdinand
Lumban Tobing Sibolga.
KETIGA
KEEMPAT
:
:
KELIMA
Jadwal buka Poli Jantung dan Pembuluh Darah berdasarkan Jam Kerja.
Dalam melaksanakan tugasnya dr. Katrina Ruth Ulima Hutasoit, Sp. JP
Ditetapkan
Pada tanggal
: Sibolga
:
Juni 2014
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

Fax : (0631)21444
SIBOLGA
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 445/
/I/2015
TENTANG
DOKTER / DOKTER GIGI SEBAGAI PEMBERI PELAYANAN
DI RSU Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA
Menimbang
: a. bahwa dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal maka

Rumah Sakit diwajibkan untuk meningkatkan pelayanan.
b. bahwa untuk memberikan pelayanan yang terbaik, seluruh Dokter
Spesialis, Dokter Umum, Dokter Internsif sebagai penyelenggara
pelayanan di Rumah Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang
baik dan bermutu.
c. bahwa berdasarkan hal tersebut diperlukan Keputusan Direktur RSU Dr.
Ferdinand Lumban Tobing Sibolga tentang Dokter sebagai Pemberi

Pelayanan di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
d. bahwa demi terselenggaranya tertib administrasi dirasa perlu dituangkan
Mengingat

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/I/2008 tentang
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen
Kesehatan.
6. Surat Keputusan Walikota Sibolga Nomor 820/167/SPT/2014 tanggal 26
Mei 2014 tentang Pengangkatan Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
7. Keputusan Rapat Management dengan Dokter Umum dan Dokter
Spesialis pada hari Selasa tanggal 13 Januari 2015.
MEMUTUSKAN
Menetapkan

LUMBAN TOBING SIBOLGA TENTANG DOKTER SEBAGAI PEMBERI
PELAYANAN DI RSU DR. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA.
PERTAMA

Sibolga tentang Pemberi Pelayanan di RSU Dr. Ferdinand Lumban
Tobing Sibolga.
KEDUA
Berdasarkan hasil Rapat Menagement dengan Dokter Umum dan Dokter

Spesialis disepakati bahwa :
a. Dokter Internsif di setiap SMF diwajibkan untuk melakukan visite
pada pagi hari sebelum visite Dokter Spesialis dan melaporkan halhal yang dianggap perlu kepada Asisten Dokter Spesialis serta
KETIGA
kepada Dokter Spesialis.

b. Jadwal visite Rutin Dokter spesialis dimulai pukul 08.00 wib.
c. Jadwal Poli Spesialis di mulai pada pukul 09.00 wib.
d. Jadwal Poli Khusus dimulai pada :
- Senin s/d Kamis pukul 07.30 wib s/d 14.30 wib
- Jumat pukul 07.30 wib s/d 11.30 wib
- Sabtu pukul 07.30 wib s/d 12.00 wib
e. Jadwal Poli Gigi dimulai pukul 08.00 wib.
Ditetapkan
: Sibolga
Pada tanggal :
Januari 2015
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

Fax : (0631)21444
SIBOLGA
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 445/
/II/2015
TENTANG
PEMBERLAKUAN REVISI FORMULARIUM TAHUN 2014
DI RSU Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA
Menimbang
: a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan farmasi di RSU Dr.

Ferdinand Lumban Tobing Sibolga dapat dicapai antara lain dengan
menata manajemen kefarmasian di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga dengan landasan efektif, efisien dan rasional.
b. bahwa dalam pelayanannya, diperlukan evaluasi terhadap formularium
Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga secara rutin
dan dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan RSU Dr. Ferdinand Lumban
Tobing Sibolga.
c. bahwa evaluasi yang dilakukan antara lain dengan mengadakan revisi
formularium yang telah ada (edisi tahun 2012). Adapun obat-obatan yang
termasuk dalam revisi tersebut adalah obat-obatan Fornas dan obatobatan lain yang di usulkan dari setiap SMF yang telah disetujui oleh
Komite Medik, Komite Farmasi dan Therapi.
d. bahwa untuk memberlakukan revisi formularium RSU Dr. Ferdinand

Lumban Tobing Sibolga diperlukan sebuah Surat Keputusan.
e. bahwa demi
terselenggaranya
tertib administrasi perlu dituangkan
dalam satu surat keputusan.

Mengingat
: 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

3. Peraturan
Menteri
tentang
Pedoman
Kesehatan
Organisasi
Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006
Rumah
Sakit
di
Lingkungan
DepartemenKesehatan.
4. Permenkes No.58 Tahun 2014 tentang standar pelayanan kefarmasian di
Rumah Sakit.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 942/MENKES/SK/VII/2003 tentang

Pedoman Kerja Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1197/MENKES/SK/X/2004 tentang
Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.
7. Keputusan Walikota Sibolga Nomor 820/167/SPT/2014
tentang
MEMUTUSKAN
Menetapkan

LUMBAN TOBING SIBOLGA TENTANG PEMBERLAKUAN REVISI
FORMULARIUM TAHUN 2014 DI RSU DR. FERDINAND LUMBAN
TOBING SIBOLGA.
PERTAMA

Sibolga tentang Pemberlakuan Revisi Formularium Tahun 2014 di RSU
KEDUA
Formularium RSU DR.ferdinand Lumban Tobing Sibolga yang telah di

revisi tahun 2014 adalah daftar obat yang di gunakan dokter/dokter gigi
sebagai acuan dalam penulisan resep.
KETIGA
KEEMPAT
Bahwa seluruh dokter wajib menulis resep sesuai dengan Formularium
RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga yang telah di revisi tahun 2014.
Formularium RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga yang telah
direvisi tahun 2014 berlaku setelah surat keputusan ini ditetapkan,
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya akan
diperbaiki sebagai mana mestinya.
Ditetapkan
: Sibolga
Pada tanggal :
Februari 2015
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

Fax : (0631)21444
SIBOLGA
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 445/
/IX/2015
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM FARMASI DAN TERAPI (TFT)
TAHUN 2015 - 2017
Menimbang
: a. Bahwa untuk meningkatkan mutu dan efisiensi Pelayanan Farmasi di

Rumah Sakit yang berasaskan pelayanan kefarmasian perlu adanya
suatu Standar Pelayanan yang dapat digunakan sebagai pedoman dalam
pemberian pelayanan kefarmasian di Rumah Sakit.
b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium Nasional.
c. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perlu
menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan
terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup.
d. bahwa agar sesuai dengan persyaratan Akreditasi Versi 2012 perlu
diadakan pembentukan susunan Tim Farmasi dan Terapi (TFT).
e. bahwa Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1197/Menkes/SK/X/2004
tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit sudah tidak sesuai
dengan perkembangan dan kebutuhan hukum.
f. bahwa demi terselenggaranya tertib administrasi perlu dituangkan dalam

satu surat keputusan.
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor
144, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063).
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor
153, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072).
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3671).
4. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial

Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456).
5. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
1197/MENKES/SK/X/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah

Sakit.
6. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
328/MENKES/IX/2013 tentang Formularium Nasional.

7. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional.

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/Menkes/SK/II/2013 tentang
Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068/I/
2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah.
11. Peraturan Pemerintah Nomor
72 Tahun 1998 tentang Pengamanan
Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3781).
12. Keputusan Walikota Sibolga Nomor 820/270/SPT/2015
tentang Pengangkatan Plt. Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumban
Tobing Sibolga.
MEMUTUSKAN
Menetapkan

LUMBAN TOBING SIBOLGA TENTANG PEMBENTUKAN TIM FARMASI
DAN TERAPI (TFT) RSU Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA

TAHUN 2015 2017.
PERTAMA

Sibolga tentang Pembentukan Tim Farmasi dan Terapi (TFT) RSU Dr.
Ferdinand Lumban Tobing Sibolga Tahun 2015 2017.
KEDUA
Mengangkat dan menugaskan para Pegawai yang dalam lampiran Surat

Keputusan ini.
KETIGA
Susunan Pengurus, Tugas dan Ruang Lingkup kegiatan Tim Farmasi dan
KEEMPAT
Terapi (TFT) RSU Dr. F.L. Tobing terlampir dalam surat keputusan ini.
Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, Tim Farmasi dan
Terapi (TFT) bertanggung jawab kepada Direktur.
KELIMA
Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya surat keputusan ini

dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja RSU Dr. F.L.
KEENAM
Tobing Sibolga.
terdapat kekeliruan di dalam surat keputusan ini, akan diperbaiki
Ditetapkan
: Sibolga
Pada tanggal :
September 2015

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Lampiran Surat Keputusan Direktur RSU Dr. F.L.Tobing

Sibolga
Nomor : 445/
/IX/2015
Tanggal :
September 2015
SUSUNAN PENGURUS, TUGAS DAN RUANG LINGKUP KEGIATAN TIM FARMASI

DAN TERAPI RSU Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
Penanggung Jawab
: Direktur RSU Dr. F.L. Tobing
Ketua
: dr. Yuswita SS.M.ked(PD), Sp.PD
Wakil Ketua
: dr. Tony Giovanno Sinaga
Sekretaris
: Endang Nayyirah, S.Si, Apt
Anggota
: -
Ka. SMF Penyakit Dalam

Ka. SMF Anak
Ka. SMF Umum
Ka. SMF Bedah, THT, Mata
Ka. SMF Obgyn
Ka. SMF Gigi & Mulut
Ka. SMF Spesialis Lainnya
dr. Loise Hutapea
dr. Gloria B. Pakpahan
Fitri Mulyani S.Farm, Apt
Suyatmi, S.Farm, Apt
Riza Zul Syahri P, S.Farm, Apt
TUGAS:
1. Memberikan rekomondasi kepada Pimpinan Rumah Sakit mengenai rumusan
kebijakan tentang penggunaan obat di Rumah Sakit.
2. Melakukan seleksi dan evaluasi Obat yang akan masuk dalam formularium Rumah
3.
4.
5.
6.
7.
8.
sakit.
Mengembangkan standar terapi.
Mengidentifikasi permasalahan dalam penggunaan Obat.
Melakukan intervensi dalam meningkatkan penggunaan obat yang rasional.
Mengkoordinir penatalaksanaan reaksi obat yang tidak dikehendaki.
Mengkoordinir penatalaksanaan medication error
Menyebarluaskan informasi terkait kebijakan penggunaan obat di Rumah Sakit.
RUANG LINGKUP KEGIATAN :

-
Menyusun formularium yang menjadi dasar dalam penggunaan obat di Rumah Sakit
dan melakukan revisi formularium Rumah Sakit secara berkala.

Bersama-sama staf medis menyusun standar terapi dan protokol penggunaan obat.
Melaksanakan evaluasi penulisan resep dan penggunaan obat generik bersama-sama
dengan instalasi farmasi.

Menyusun dan melaksanakan
program
evaluasi
penggunaan
obat
dan
menyebarluaskan hasil evaluasi kepada seluruh staf medis dan pimpinan rumah sakit.
Menetapkan pengelolaan obat yang digunakan di rumah sakit dan yang termasuk
dalam kategori khusus.

Membantu instalasi farmasi dalam mengembangkan tinjauan terhadap kebijakankebijakan dan peraturan-peraturan mengenai penggunaan obat di Rumah Sakit sesuai
peraturan yang berlaku secara lokal maupun nasional.

Melakukan tinjauan terhadap penggunaan obat di Rumah Sakit dengan mengkaji
medical record dibandingkan dengan standar diagnosa dan terapi.
Mengumpulkan dan meninjau laporan mengenai efek samping obat.
Menyebarluaskan ilmu pengetahuan yang menyangkut obat kepada staf medis dan
perawat.
Dikeluarkan
: Sibolga
Pada tanggal :
September 2015

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

Fax : (0631)21444
SIBOLGA
KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 445/
/II/2015
TENTANG
REVISI INFECTION PREVENTION CONTROL NURSE (IPCN)

Menimbang
: a. bahwa
Rumah
Sakit
sebagai
sarana
kesehatan
harus
mampu
memberikan pelayanan yang bermutu, akuntabel dan transparan serta

professional.
b. bahwa
untuk
mencegah
dan
mengendalikan
terjadinya
infeksi
nosokomial perlu dilakukan kegiatan pencegahan dan pengendalian

infeksi di RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan dan evaluasi secara terus menerus.
c. bahwa untuk melaksanakan kegiatan tersebut dipandang perlu untuk
mengangkat Infection Control Nurse (ICN) di RSU Dr. Ferdinand
Lumbantobing.
d. bahwa berdasarkan butir (b) dan (c) diatas perlu ditetapkan dengan surat
Keputusan Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing.
Mengingat
: 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 986/MENKES/PER/XI/1992
tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
3. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
1333/MENKES/PER/XII/1999
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 270/MENKES/SK/III/2007

tentang Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya.
5. Keputusan
Walikota
Sibolga
Nomor
820/167/SPT/2014
tentang
MEMUTUSKAN
Menetapkan

LUMBAN
TOBING
SIBOLGA
TENTANG
REVISI
INFECTION
PREVENTION CONTROL NURSE (IPCN).

PERTAMA

Sibolga tentang Revisi Infection Prevention Control Nurse (IPCN).
KEDUA
Menetapkan Yuni Afran, AMK sebagai Infection Prevention Control Nurse

(IPCN) di RSU Ferdinand Lumbantobing.
KETIGA
Infection Prevention Control Nurse (IPCN) berada dibawah dan

bertanggung jawab kepada Ketua Komite Pencegahan dan Pengendalian
KEEMPAT
Infeksi di RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya
akan
diperbaiki sebagai mana mestinya.

Ditetapkan
: Sibolga
Pada tanggal :
Februari 2015
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
Lampiran Surat Keputusan Direktur RSU Dr.

F.L.Tobing Sibolga
Nomor : 445/
/II/2013
Tanggal :
Februari 2013
Tentang Perawat Penanggung Jawab Pengendalian
Infeksi Nosokomial (IPCN)
URAIAN TUGAS INFECTION PREVENTION CONTROL NURSE (IPCN)

1.
2.
3.
4.
5.
Memonitoring kejadian infeksi diruangan setiap hari

Memonitor penerapan PPI, SOP dan kewaspadaan isolasi
Melaksanakan surveinlans infeksi
Melatih petugas kesehatan tentang PPI
Melakukan investigasi terhadap KLB dan bersama-sama Komite PPI memperbaiki
kesalahan yang terjadi

6. Memonitor kesehatan petugas rumah sakit / fasilitas kesehatan
7. Merekomendasikan prosedur isolasi dan menerima konsultasi pengendalian infeksi bagi
kasus rumah sakit
8. Melakukan audit PPI termasuk terhadap limbah, laundry, gizi dan lain-lain dengan
menggunakan daftar tilik
9. Memonitor kesehatan lingkungan
10. Memonitor penggunaan antibiotika yang rasional
11. Mendesain, melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi surveilans infeksi
12. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI
13. Membuat laporan surveilans dan melaporkan ke Komite PPI
14. Memberi saran desain ruangan agar sesuai dengan PPI
15. Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung tentang PPIRS
16. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pengunjung dan keluarga tentang
topik infeksi yang sedang berkembang dimasyarakat, infeksi dengan insiden tinggi.
Ditetapkan
: Sibolga
Pada tanggal :
Februari 2015
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

Fax : (0631)21444
SIBOLGA

SK Direktur

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Direktur

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND

: 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2004 tentang Kesehatan.

Pengangkatan Plt. Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. FERDINAND LUMBAN

Pembentukan Panitia Internal pada Hari Kesehatan Nasional (HKN) ke

Panitia sebagaimana dimaksud dalam diktum kesatu mempunyai tugas

melaporkannya kepada Direktur.

dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

: Surat Keputusan Direktur RSU Dr. F.L.Tobing

SUSUNAN PANITIA INTERNAL PADA HARI KESEHATAN NASIONAL (HKN) KE -51

dr. Hotma Nauli Hutagalung, M.Kes

4. Herliani Tanjung, AMK

dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

Lampiran I Surat Keputusan Direktur RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga

TIM PENGENDALIAN HIV DAN AIDS

RSU Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

Sesuai dengan SK Direktur Nomor 445/1809/

Seluruh Dokter Spesialis Rsu Dr. F.L. Tobing

Seluruh Dokter Spesialis/ Umum di SMF

drg. Tunggul Sitanggang

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND

: 1. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang SJSN.

Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. FERDINAND LUMBAN

Menetapkan Iur Biaya yang dikenakan kepada Peserta Jaminan

Kesehatan Nasional (JKN) yang naik kelas rawatan.

berdasarkan proporsional hari rawatan sejak pasien terdaftar sebagai

drg. Tunggul Sitanggang

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

: 1. Undang-undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit

Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif (PONEK).

And Neonatal Survival (EMAS).

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. FERDINAND LUMBAN

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing

drg. Tunggul Sitanggang

Lampiran Surat Keputusan Direktur RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga

SUSUNAN ORGANISASI TIM EMAS

19. Ka. Ruangan Perinatologi (Flamboyan)

drg. Tunggul Sitanggang

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND

bahwa pelayanan darah merupakan salah satu bagian dari keseluruhan

: 1. Undang-undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 1980 tentang

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2011 tentang

478/MENKES/PER/X/1990 tentang Upaya Kesehatan di Bidang Transfusi

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. FERDINAND LUMBAN

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing

drg. Tunggul Sitanggang

Lampiran Surat Keputusan Direktur RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga

SUSUNAN ORGANISASI BANK DARAH RUMAH SAKIT (BDRS)

Direktur RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga

drg. Tunggul Sitanggang

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND

: 1. Undang-undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. FERDINAND LUMBAN

Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing