Surat Keluar Direktur

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND

LUMBANTOBING
Jln. Dr. F. L. Tobing No. 35 Telp. 0631-24725, 21020,
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
Sibolga, 08 Desember 2015

Kepada Yth :
Poli Khusus
diTempat
: 445/
/XII/2015
:: Pemberitahuan MCU Karyawan
Darat PT. ASDP
Bersama ini kami sampaikan Surat dari PT. ASDP Indonesia Ferry
(Persero) Nomor : PA.203/7/14/ASDP-SBG/2015 tanggal 07 Desember
2015 perihal : MCU Karyawan Darat (Surat terlampir).
Demikian
disampaikan,
atas
perhatian
dan
kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
Plt. Direktur RSU Dr. F.L. Tobing

Sibolga
dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
PENILAIAN RUANGAN BERSIH RAWAT INAP/POLIKLINIK/ADMINISTRASI

1. RUANGAN RAWAT INAP
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RUANGAN
DAHLIA I
DAHLIA II
ANGGREK
RAFLESIA
MELUR
MELATI
FLAMBOYAN
MAWAR
KEMUNING
PENILAIAN 1
PENILAIAN
2
195
205
210
200
225
210
215
210
200
PENILAIAN
3
210
220
220
235
210
225
225
220
220
TOTAL
PENILAIAN
610
655
655
670
665
670
675
660
635
220
225
215
210
215
215
230
230
220
220
225
220
220
215
215
PENILAIAN
2
195
230
205
200
210
210
205
205
200
205
210
205
215
195
200
PENILAIAN
3
215
215
210
200
205
200
215
215
205
200
220
210
215
200
200
TOTAL
PENILAIAN
630
670
630
610
630
625
650
650
625
625
655
635
650
610
615
215
200
215
630
PENILAIAN 1
235
235
235
230
225
PENILAIAN
2
215
205
220
220
220
PENILAIAN
3
230
210
230
220
215
TOTAL
PENILAIAN
675
650
685
670
660
215
200
215
630
215
215
210
190
190
210
210
210
205
615
615
625
205
230
225
235
230
235
235
230
215
2. RAWAT JALAN
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
POLI
KHUSUS
DM
PENY.DALAM
PARU
NEUROLOGI
BEDAH
ANAK
THT
MATA
GIGI
OBGYN
JIWA
OK
IGD
LABORATORI
UM
16 JANTUNG
PENILAIAN 1
3. ADMINISTRASI
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ADMINISTRA
SI
SEKRETARIAT
WADIRUM
PELAYANAN
KEUANGAN
REKAM
MEDIK
KEPERAWATA
N
SDM
BPJS/JKN
GIZI
NB : JUARA KEBERSIHAN RUANGAN DALAM RANGKA HKN KE51
JUAR
A
I
II
III
R. RAWAT INAP
JUAR
A
I
II
III
RAWAT JALAN
JUAR
A
I
II
III
ADMINISTRASI
FLAMBOYAN
RAFLESIA
MELATI
POLI DM
POLI THT
POLI ANAK
PENILAIAN
NASIONAL
PELAYANAN
SEKRETARIAT
KEUANGAN
JUARA
JUMLAH
TOTAL
675
670
668
JUMLAH
TOTAL
670
650
650
JUMLAH
TOTAL
685
675
670
DALAM
RANGKA
HARI
KESEHATAN
1. DOKTER TERFAVORIT :
DOKTER SPESIALIS : dr. Yuswita Santi
Sp.PD
DOKTER UMUM : dr. Mustika Siregar
Siregar,
2. KEPALA RUANGAN TERFAVORIT

Opet Hutabarat, AMK
3. PERAWAT TERFAVORIT
Sri Jelita Marbun
4. TENAGA KESEHATAN NON KEPERAWATAN
Lusti Situmeang
5. CLEANING SERVICE TERFAVORIT
Rosmina Sibagariang
6. JUARA KEBERSIHAN RUANGAN BERSIH & RAPI
Ruangan Rawat Inap
: Ruangan Flamboyan
Ruangan Rawat Jalan
: Poli DM
Ruangan Kantor
: Pelayanan
PENILAIAN
NASIONAL
JUARA
DALAM
7. DOKTER TERFAVORIT :
RANGKA
HARI
KESEHATAN
DOKTER SPESIALIS
: dr. Yuswita Santi
Sp.PD
DOKTER UMUM : dr. Mustika Siregar
8. KEPALA RUANGAN TERFAVORIT

Opet Hutabarat, AMK
9. PERAWAT TERFAVORIT
Sri Jelita Marbun
10. TENAGA KESEHATAN NON KEPERAWATAN
Lusti Situmeang
11. CLEANING SERVICE TERFAVORIT
Rosmina Sibagariang
Siregar,
Sibolga, 18 September 2015

Perihal : Laporan Kerusakan Peralatan
Kepada Yth :
Bapak Direktur
c.q.
Bagian
Perlengkapan
&
Rumah Tangga
Di
Tempat
Bersama ini kami sampaikan bahwa printer diruang pelayanan mohon
diperbaiki/diservice.
Demikian kami sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.
Dilaporkan Oleh :
NIP. 196603011986032001

LUMBANTOBING
Jln. Dr. F. L. Tobing No. 35 Telp. 0631-24725, 21020, 21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Sibolga, 02 Juli 2015
Nomor : 445/
/VII/2015
Lamp
: 1 (Satu)
Kesehatan
Perihal : Penyampaian Pelayanan Kesehatan
Utara
Pada Saat Mudik Lebaran 2015
Kepada Yth :
Kepala
Provinsi
Dinas
Sumatera
Di
Medan
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera

Utara Nomor 440.441/11181/VI/2015 tanggal 15 Juni 2015 perihal
Pelayanan Kesehatan Pada Saat Mudik Lebaran 2015, maka bersama ini
kami sampaikan Data Lokasi Pos Kesehatan pada saat mudik lebaran
yaitu di IGD RSU Dr.F.L. Tobing Sibolga dengan Penanggung Jawab dr.
Yasin Wangi, Nomor Telepon : (0631-26118) serta Jadwal Jaga Dokter
pada saat mudik lebaran terlampir.
Demikian surat
ini kami disampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA

Nomor
Lamp
Umum
Perihal
: 445/
:-
/XII/2015
Kepada Yth :
Ketua
Komisi
Pemilihan
: Penyampaian Data Pasien Rawat Inap

RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga
Kota Sibolga
Di
Sibolga
Menindaklanjuti Surat dari Komisi Pemilihan Umum (KPU) Kota

Sibolga Nomor 275/1172/KPU.SBG/2015 tanggal 19 November 2015
perihal Permintaan Data, maka bersama ini kami sampaikan Data
Pasien Rawat Inap di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga (Data
Terlampir).
Demikian surat
ini kami sampaikan, atas perhatian dan

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VII/2015
:: Penyampaian Surat Izin Praktek
(S
IP) a.n. dr. Meianto Ginting, Sp.M
Kepada Yth :
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Sibolga
Di
Tempat
Menindaklanjuti Surat BPJS Kesehatan Nomor 971/1.04/0615

tanggal 19 Juni 2015
perihal pelayanan Poliklinik Spesialis Mata,
maka bersama ini kami sampaikan fotocopy Surat Izin Praktek (SIP) a.n
dr. Meianto Ginting, Sp.M
Demikian surat

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VI/2015
:.............................................
: Prosedur Pindah ICU dari RSUD
Pandan & RS Swasta Metta Medika
Ke ICU RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga
Sibolga, 23 Juni 2015

Kepada Yth :
Di
Tempat
Dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada pasien maka bersama

ini diuraikan prosedur pindah ICU dari RSUD Pandan/ RS Swasta Metta
Medika Sibolga ke ICU RSU Dr.F.L. Tobing Sibolga sebagai berikut :
1. Pihak Rumah Sakit pengirim harus menghubungi terlebih dahulu IGD

dan ICU RSU Dr. F.L. Tobing (No Telp IGD RSU Dr.F.L. Tobing 063126118) untuk Mengkoordinasikan kapan pasien bisa diterima.
2. Pasien harus distabilisasi oleh dokter/perawat terampil selama
perjalanan.
3. Setibanya di RSU Dr.F.L.Tobing Sibolga segera ke IGD untuk serah
terima dengan petugas dan bila perlu dapat langsung ke ICU sesuai
dengan koordinasi sebelumnya.
Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003
1 005

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/V/2015
:: Pembagian Jasa BPJS
Sibolga, 29 Maret 2015

Kepada Yth :
Kepala SMF
diTempat
Sesuai dengan hasil Pertemuan Coffee Morning tangggal 13 April 2015

mengenai Pembagian Jasa BPJS untuk dokter Internship, maka bersama
ini kami mohon kesediaan Teman Sejawat Spesialis untuk menyisihkan
sedikit pembagian jasa BPJS bulan Februari 2015 kepada dokter

internship.

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003
1 005
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/V/2015
:: Permohonan Bantuan Kaos
Olahraga
Sibolga,
Mei 2015
Kepada Yth :
PT Novo Nordisk Indonesia
Perkantoran Hijau Arkadia
Tower B, Penthouse Floor
Di
Jakarta
Dalam rangka pelaksanaan Senam dan Seminar awam tentang

Diabetes Mellitus yang direncanakan pada tanggal 13 Juni 2015 di
Gedung Nasional Kota Sibolga, maka bersama ini kami mohon bantuan
pengadaan kaos olahraga untuk peserta seminar sebanyak 100 orang.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/V/2015
:: Undangan
Sibolga,
Juni 2015
Kepada Yth :
Bapak/ Ibu/Sdr/i
Di
Tempat
Dalam rangka pelaksanaan Senam dan Seminar awam tentang

Diabetes Mellitus yang direncanakan pada tanggal 13 Juni 2015 di
Gedung Nasional Kota Sibolga, maka bersama ini kami mohon bantuan
pengadaan kaos olahraga untuk peserta seminar sebanyak 100 orang.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VIII/2013
:: Pemberitahuan Pemeriksaan
Kesehatan Calon Anggota KPU
Kota Sibolga
Sibolga, 23 Agustus 2013

Kepada Yth :
.............................................
Di
Tempat
Sesuai dengan permohonan kerjasama Pemeriksaan Kesehatan Tim

Seleksi Calon Anggota KPU Kota Sibolga, maka RSU Dr. F.L.Tobing
Sibolga akan melaksanakan kegiatan tersebut pada tanggal 28 s/d 31
Agustus 2013. Adapun jenis pemeriksaan yang akan dilakukan :
1. Pemeriksaan Fisik Diagnostik : IGD, Poli Penyakit Dalam
2. Laboratorium ( Darah Rutin, Urin Rutin, KGD N/2 JPP, Ureum,
Creatinin, LFT, Lipd Profile, HbsAg, Narkoba)
3. EKG
4. Foto Thorax
5. MMPI
6. SKD
7. Poli Spesialis lain ( jika ada indikasi )
Demikian kami sampaikan, atas kerjasama yang baik kami ucapkan
terima kasih.
Direktur
Drg. Tunggul Sitanggang

Pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor : 445/
/VIII/2013
Lamp
: 1 (satu) Lembar
Kota Sibolga
Perihal : Lomba Rumah Sakit Sayang
Tahun 2013
Sibolga, 02 Oktober 2013

Kepada Yth :
Bapak Sekretariat
Daerah
diSIBOLGA
Menindaklanjuti Surat Sekretariat Daerah Provinsi Sumatera

Utara Nomor 445/9596 tanggal 16 September 2013 tentang Lomba
Rumah Sakit Sayang Ibu Tahun 2013, pada prinsipnya RSU Dr.
Ferdinand Lumbantobing Sibolga siap untuk di ikut serta kan sebagai
Peserta Lomba Rumah Sakit Sayang Ibu Tingkat Provinsi Sumatera
Utara Tahun 2013 untuk mewakili Kota Sibolga.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
Direktur
RSU
Dr.
F.L.
Tobing
Sibolga

Pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001
Tembusan Yth :
1. Bapak Walikota Sibolga (sebagai laporan):

2. Ka. Dinas Kesehatan Kota Sibolga;
3. Arsip.

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Kepada Yth :
PT. ASKES (PERSERO)
CABANG
Nomor : 445/
/XII/2013
Lamp
:Perihal : Hambatan dalam Penyediaan
SIBOLGA
Obat
diSIBOLGA
Sehubungan akan diberlakukannya Sistem Jaminan Kesehatan

Nasional (JKN) bagi seluruh masyarakat Indonesia sejak tanggal 01
Januari 2014, kami RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga
mengalami beberapa hambatan dalam melaksanakannya, diantaranya
yaitu :
1. Sulitnya mendapatkan obat yang sesuai dengan harga yang
tercantum dengan E Katalog.
2. Sementara jika menunggu obat dari distributor E Katalog, ini akan
memakan waktu yang lama sehingga menyulitkan dalam hal
penyediaan Obat-obatan di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga.
Hal tersebut diatas tentunya akan menghambat pelayanan di RSU Dr.
Ferdinand Lumbantobing Sibolga.
Kami memohon kepada pihak PT. ASKES untuk menjembataninya
supaya pelayanan di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga dapat
berjalan sebagaimana mestinya.
Demikian disampaikan,
atas
perhatian
Direktur
Sibolga
RSU
dan
Dr.
kerjasamanya
F.L.
Tobing

Pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001
Sibolga,
Mei 2015
Kepada Yth :
Bapak
Kepala
Dinas
Nomor : 445/
/V/2015
Lamp
: Kesehatan
Perihal : Jadwal Poliklinik
Kota Sibolga
Di
Sibolga
Bersama ini kami sampaikan Jadwal Poliklinik RSU Dr. F.L. Tobing
Sibolga sebagaimana yang tertera dibawah ini :
N
O
1
POLIKLINIK (RAWAT JALAN)

Poli Penyakit Dalam
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Poli DM & Hipertensi

Poli Neurologi
Poli Bedah
Poli Paru
Poli THT
Poli Mata
Poli Anak
Poli Gigi
Poli Kebidanan
Poli Jiwa
Poli Jantung & Pembuluh
Darah
13 Poli Kulit & Kelamin
Demikian
kami
sampaikan,
JADWAL
Senin s/d Jumat
Sabtu buka untuk USG
Senin s/d Sabtu
Senin s/d Sabtu
Senin s/d Sabtu
Senin s/d Sabtu
Senin s/d Sabtu
Senin s/d Kamis
Senin s/d Sabtu
Senin s/d Sabtu
Senin s/d Sabtu
Senin s/d Sabtu
Senin s/d Sabtu
Minggu ke- IV hari Jumat s/d
Sabtu
atas
perhatian
dan
kerjasamanya
Plt. Direktur RSU Dr. F.L.Tobing

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/I/2014
:: Undangan Sebagai Narasumber
Sibolga, 23 Januari 2014

Kepada Yth :
.........................................
diSIBOLGA
Sehubungan dengan akan di adakannya Sosialisasi JKN dengan Dokter

Spesialis/ Umum yang ada dilingkungan RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga untuk itu
kami mengundang saudara untuk hadir sebagai Narasumber yang akan
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal
: Jumat, 24 Januari 2014
Pukul
: 09.00 Wib s/d Selesai
Tempat
: Ruang Akreditasi
Topik
: Rapat mengenai JKN
Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga

Pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/II/2014
:: Service Cost Kegiatan
Donor Darah
Sibolga, 25 Februari 2014

Kepada Yth :
Palang Merah Indonesia
Kota Sibolga
diSIBOLGA
Dengan hormat,
Menanggapi surat Palang Merah Indonesia Kota Sibolga Nomor :
108/01.02.21/ORG/2014
tanggal
21
Februari
2014
perihal
Pemberitahuan, mengenai service cost kegiatan Donor Darah pada
point 2 dan 3 dari surat Pemberitahuan PMI Sumatera Utara dinyatakan
screaning test dan cross match dilaksanakan di UUD PMI.
Dalam kenyataannya bahwa yang melakukan screaning test dan cross
match adalah Rumah Sakit, untuk itu kami memohon kepada PMI Kota
Sibolga supaya mempertanyakan kepada pengurus PMI Provinsi
mengenai service cost antara PMI ke Bank Darah Rumah Sakit (BDRS)
atau ke Resipien (penerima) jika screaning test dan cross match yang
dilakukan di Rumah Sakit.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan
Direktur
RSU
Dr.
F.L.
Tobing
Sibolga

Pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/II/2014
: 1 (satu) Set
: Pengusulan RSU Dr.F.L.Tobing Sibolga
Sebagai Satelit dlm Pemberian Obat ARV

Kepada Yth :
Direktur RSU HKBP
Balige
diBALIGE
Dengan hormat,
Dengan telah dibentuknya Tim Pengendalian HIV dan AIDS di Rumah
Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga (SK terlampir), kami
memohon kepada Bapak untuk mengusulkan RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga
sebagai Satelit dari Rumah Sakit Umum HKBP Balige dalam Pemberian Obat
ARV.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan

Pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001
Tembusan :
1. Dinas kesehatan Provinsi
Sumatera Utara;
2. Dinas Kesehatan Kota Sibolga;
3. Arsip.

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/II/2014
: 1 (satu) lembar
: Permintaan Rekomendasi
dr. Evi Musafni Silitonga

Kepada Yth :
Kepala Bidang Perencanaan &
Pengembangan SDM Kementerian
Kesehatan RI
diJAKARTA
Dengan hormat,
Sehubungan dengan permintaan rekomendasi dari dr. Evi Musafni Silitonga
untuk di tempatkan sebagai Dokter Residen Spesialis Patologi Klinik di RSU Dr. Ferdinand
Lumban Tobing Sibolga dalam rangka penugasan Pasca Jenjang I (Pertama) peserta PPDS
PK Departemen Program Studi Patologi Klinik dari Universitas Sumatera Utara (terlampir)
pada dasarnya kami bersedia menerima saudara tersebut, Adapun alasan kami adalah :
1. Dokter Patologi Klinik yang bertugas di Rumah Sakit Dr. Ferdinand Lumban Tobing
selama ini kami datangkan dari RSU Padang Sidempuan dan bekerja 1 hari dalam
seminggu.
2. Namun demikian kami RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga tidak dapat
menyediakan insentif untuk PPDS PK karena dana tersebut tidak ditampung dalam
DPA 2014 dan juga tidak menyediakan Fasilitas berupa rumah dinas karena
keterbatasan rumah dinas.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

Pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001
Tembusan :
1. Bapak Walikota Sibolga;
2. Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Utara;
3. Pertinggal.

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/II/2014
: 1 (satu) lembar
: Permintaan Rekomendasi
dr. Ismail Damanik

Kepada Yth :
Bapak Walikota Sibolga
c/q Kepala Badan Kepegawaian
Pendidikan dan Pelatihan
Kota Sibolga
diSIBOLGA
Dengan hormat,
Sehubungan dengan permintaan rekomendasi dari dr. Ismail Damanik untuk di
tempatkan sebagai Dokter Umum di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga pada
dasarnya kami bersedia menerima saudara tersebut, Adapun alasan kami adalah Kurangnya
Tenaga Dokter Umum yang bertugas di Rumah Sakit Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

Pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
Sibolga, 7 Mei 2014

Kepada Yth :
BPJS Kesehatan
CABANG SIBOLGA
diSIBOLGA
: 445/
/V/2013
:: Data Recredentialing
Faskes Lanjutan
Bersama ini kami sampaikan Data Recredentialing Faskes

Lanjutan RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
Demikian
disampaikan,
atas
perhatian
dan
kerjasamanya
Direktur
RSU
Dr.
F.L.
Tobing
Sibolga
Pelaksana
Dr. Gloria B. L. Pakpahan

Pembina
NIP. 19710126 200212 2 003

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor : 445/
/V/2014
Lamp
:PD, KGH
Perihal : Permohonan menjadi Supervisor
di Klinik Haemodialisa
Sibolga, 20 Mei 2014

Kepada Yth :
Prof. Dr.Harun Rasyid , Sp.
diSIBOLGA
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dibukanya Klinik Haemodialisa di RSU
Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga, kami memohon kepada Bapak
untuk bersedia menjadi Supervisor di Klinik Haemodialisa RSU Dr.

Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
Demikian permohonan ini kami disampaikan, atas perhatian dan
Direktur
RSU
Dr.
F.L.
Tobing
Sibolga
Pelaksana Harian
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
Tembusan :
1. Bpk. Walikota Sibolga (sebagai laporan);
2. Bpk. Sekeretaris Daerah Kota Sibolga (sebagai laporan);
4. Pertinggal.

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/V/2014
:: Permohonan Rekomendasi
Untuk Izin di Klinik Haemodialisa
Dengan hormat,

Kepada Yth :
Ka. Pernefri Sumatera Utara
diMEDAN
Sehubungan dengan akan dibukanya Klinik Haemodialisa di RSU

Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga, kami memohon kepada Bapak
memberikan Rekomendasi untuk izin Operasional Klinik Haemodalisa di
RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
Direktur
RSU
Dr.
F.L.
Tobing
Sibolga
Pelaksana Harian
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
Tembusan :
2. Bpk. Sekeretaris Daerah Kota Sibolga (sebagai laporan);
4. Pertinggal.

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
Sibolga
: 445/
/V/2014
:: Pengiriman Nama-nama
Tim Medis

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kelautan dan
Peternakan
Kota
di Sibolga
Dengan hormat,
Sesuai dengan Surat Kepala Dinas Kelautan dan Peternakan Kota
Sibolga
Nomor
523/231/IV/2014
tanggal
29
April
2014
tentang
Permohonan pengiriman nama-nama Tim Medis, maka dengan ini kami

kirimkan nama-nama Tim Medis sebagai berikut :
1. Nama
NIP
2. Nama
NIP
:
:
:
:
dr. Yasin Wangi

196101261989031005
dr. Mustika Warni Siregar
198211242009032003
Demikian surat ini kami disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

Plh.
Direktur RSU Dr. F.L. Tobing
Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/V/2014
:: Permohonan Mengikuti Kegiatan
Haemodialisa di Unit Haemodialisa
RSUD Pandan
Kepada Yth :
Direktur RSUD Pandan
di PANDAN
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan beroperasinya Unit Haemodialisa di
RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga, kami memohon kepada
Bapak Direktur RSUD Pandan agar mengizinkan beberapa orang
petugas dari RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing untuk mengikuti
pencerahan kembali kegiatan Haemodialisa di Unit Haemodialisa RSUD
Pandan pada bulan Juni 2014 setiap hari Senin dan kamis.
Adapun nama petugas yang akan mengikuti kegiatan tersebut
sebagai berikut :
1. dr. Frendy Sipayung
NIP. 19810108 201101 1 007
2. Henny Bulan
NIP. 19730927 200604 2 004
3. Muhammad Fauzi Harahap
Plh.
Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Sibolga
Perihal
: 445/
:-
/V/2014
: Pemberitahuan
Kepada Yth :
Ka. SMF RSU Dr. F.L. Tobing
di Tempat
Sehubungan dengan akan ditertibkannya izin permisi staff medis di

RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga, maka kami harapkan kepada
Ka. SMF untuk mengatur izin permisi staff medis dimasing-masing SMF
agar
pelayanan
di
RSU
Dr.
Ferdinand
Lumban
Tobing
disampaikan,
atas
perhatian
tidak
terkendala.
Demikian
surat
ini
kami
dan
Plh.
Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
: 445/
/V/2014
Kepada Yth :
Lamp
Sibolga
Perihal
:-
BPJS
Kesehatan
: Nama Calon Peserta Vaksinasi Hepatitis B

Untuk Tenaga medis dan Paramedis
Cabang
di
Tempat
Sesuai dengan Surat BPJS Kesehatan Nomor 478/1.04/0514

tanggal 08 Mei 2014 tentang Pelayanan Vaksinasi Hepatitis B Untuk
Tenaga Medis dan Paramedis maka dengan ini kami mengirimkan nama
calon peserta Vaksinasi Hepatitis B untuk tenaga medis dan paramedis
di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga (terlampir).
Demikian surat
Plh.
Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal

Kepada Yth :
Direktur RSU Pandan
di
PANDAN
: 445/
/VI/2014
:: Berhenti Mengikuti Kegiatan Haemodialisa
Di Unit Haemodialisa RSU pandan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya uji fungsi alat Haemodialisa di RSU Dr.
Ferdinand Lumban Tobing Sibolga pada tanggal 16 Juni 2014 maka kami beritahukan
kepada Bapak bahwa Pegawai kami sejak tanggal tersebut diatas tidak dapat hadir
kembali untuk mengikuti pencerahan di Unit Haemodialisa RSU Pandan.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucap kan
terima kasih.
Plh.
Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VI/2014
:: Bridging System Aplikasi SEP
Dan Inacbgs

Kepada Yth :
Pimpinan BPJS Kesehatan
Cabang Sibolga
diSIBOLGA
Sesuai dengan surat BPJS Kesehatan Nomor 567/i.04/0614 tanggal 4 Juni 2014
tentang Bridging system aplikasi dan Inacbgs, pada dasarnya kami menyetujui untuk
diadakannya Bridging system aplikasi dan Inacbgs di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucap kan
terima kasih.

Pelaksana
dr. Gloria B.L. Pakpahan

Pembina
NIP. 19710126 200212 2 003

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
: 445/
/VI/2014
: Penting
: 1 (satu) set
: Permohonan Rekomendasi Izin Unit
Haemodialisa RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga
Sibolga, Juni 2014

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Utara
diMEDAN
Dengan hormat,
Sesuai
dengan
Peraturan
Menteri
Kesehatan Republik Indonesia
Nomor
812/MENKES/PER/VII/2010 Pasal 7 ayat 3 mengenai Izin Penyelenggaraan Haemodialisa di
Rumah Sakit, kami memohon kepada Ibu untuk memberikan Rekomendasi Izin Unit
Haemodialisa di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.07.06/III/3056/OP
tentang Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah dengan nama Rumah Sakit
Umum Dr. Ferdinand Lumban Tobing Pemerintah Kota Sibolga Provinsi Sumatera Utara.
2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 344/MENKES/SK/V/2009
tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga milik Pemerintah Kota Sibolga Provinsi Sumatera Utara.
3. Surat Rekomendasi dari Koordinator Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) wilayah
Sumut - Aceh Nomor 55/PERNEFRI/Corwill/V/2014 tanggal 16 Juni 2014 tentang
Persetujuan Pelaksanaan Kegiatan Haemodialisa di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga.
4. Daftar Ketenagaan Unit Haemodialisa RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
5. Daftar Sarana dan Prasarana Unit Haemodialisa RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
6. Daftar Alat Kesehatan, Bahan Habis Pakai, Reagensia dan Obat-obatan yang digunakan di
Unit Haemodialisa RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Plt. Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
Tembusan :
3. Pertinggal.

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VI/2014
: 1 (satu) set
: Permohonan Izin Penyelenggaraan Unit
Pelayanan Haemodialisa RSU Dr. F.L.
Tobing Sibolga
Sibolga, Juni 2014

Kepada Yth :
Kota Sibolga
diSIBOLGA
Dengan hormat,
Sesuai dengan akan diselenggarakan Unit Pelayanan Haemodialisa di RSU Dr. F.L.
Tobing Sibolga, kami memohon kepada Bapak sudilah kiranya memberikan izin
penyelenggaraan Unit Pelayanan Haemodialisa RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
Untuk melengkapi permohonan kami tersebut, kami lampirkan syarat-syarat yang sudah
dimiliki RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga sesuai dengan PERMENKES RI Nomor
812/MENKES/PER/VII/2010 (Bag.II Pasal 4) sebagai berikut :
1. Surat Rekomendasi dari Koordinator Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI)
wilayah Sumut - Aceh Nomor 55/PERNEFRI/Corwill/V/2014 tanggal 16 Juni 2014
tentang Persetujuan Pelaksanaan Kegiatan Haemodialisa di RSU Dr. Ferdinand
Lumban Tobing Sibolga.
2. Daftar Ketenagaan Unit Haemodialisa RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
3. Daftar Sarana dan Prasarana Unit Haemodialisa RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
4. Daftar Alat Kesehatan, Bahan Habis Pakai, Reagensia dan Obat-obatan yang
digunakan di Unit Haemodialisa RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING

21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
DAFTAR KETENAGAAN UNIT HAEMODIALISA

RSU Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA
NO
.
1.
NAMA
Prof. Dr.Harun Rasyid , Sp. PD, KGH
JABATAN
2.
dr. Frendy Sipayung
Dokter Survervisor dan

Penanggung Jawab
Dokter Pelaksana
3.
Henny Bulan
Perawat Pelaksana
4.
Sapriadi
Perawat Pelaksana
KETERANGAN
Pelatihan Haemodialisa di
RS. H. Adam Malik Medan
Sibolga,
Juni 2014
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
DAFTAR SARANA DAN PRASARANA

NO
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
NAMA
Ruang Haemodialisa
Ruang Pemeriksaan
Ruang Dokter / Perawat
Ruang Revse
Ruang Pengolahan Air
Ruang Sterilisasi Alat
Ruang Penyimpanan Obat
Ruang Pimpinan dan Administrasi
Ruang Tunggu
Kamar Mandi / WC
Spoel Hok
Sibolga,
Juni 2014
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
DAFTAR ALAT KESEHATAN, BAHAN HABIS PAKAI, OBAT-OBATAN

Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
NAMA
Mesin Haemodialisa ( 4 Buah )
BEP Pasien
Peralatan Medis Standar (Stetoskop, Timbangan, Tensimeter, Titermometer, Alat rensitasi,
Oksigen)
Peralatan Revse Dialiser
Peralatan Water Treatmen
Peralatan Sterilisasi
Peralatan Pemadam Kebakaran
Alat Kesehatan :
9.
a. Hollow Fiber
b. Blood Ling
c. Av Fisnca
d. Disposible Syringe
e. Kasia Steril
f. Blood Set
g. Masker Disposible
h. Sarung Tangan
i. Plaster
j. Havax / Sunclin
k. Campuran Paracetic Acid dan H2O2
Obat-obatan :
a. Adrenalin HCC INS
b. Dexametason INS
c. Dopamin
d. KCl
e. Heparin 5000
f. Protamin Sulfat INJ
g. Bicnat 8,4% INS
h. Antihistamin INS
i. Deftrose 40% INF
j. Lidocain HCC 2%
k. NaCl 0.9% INF
l. Nifedipin / Captopril tab
m. Isosorbin Dinitrat Tab
n. Paracetamol Tab
o. H2O2 3%
p. Nodin Povidone 10%
q. Antiseptik
r. Alkohol 70%
Sibolga,
Juni 2014
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VII/2014
: 1 (satu) set
: Permohonan Harga Alat Kesehatan
Sibolga, Juli 2014

Kepada Yth :
PT. Sumber Mandiri Alkestron
Komplek Ruko Griya Inti Sentosa
Jl. Griya Agung Blok O No. 95-96
Sunter Jakarta
Up. Ibu Mariata
diJAKARTA
Sehubungan dengan adanya Dana APBD Pemko Sibolga untuk Pengadaan Alat
Kesehatan di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga pada Tahun 2014 ini, maka
kami memohon kepada Bapak/Ibu untuk sudi kiranya memberikan Harga Alat Kesehatan
(terlampir).
terima kasih.
PPTK. Pengadaan Alat Kesehatan


Pembina
NIP. 19710126 200212 2 003

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VII/2014
: 1 (satu) set
Sibolga, Juli 2014

Kepada Yth :
PT. Mega Pratama Medicalindo
Jl. Pluit Raya No. 133, BL A-3
Jakarta - 14440
Up. Ibu Iin
diJAKARTA
(terlampir).
terima kasih.


Pembina
NIP. 19710126 200212 2 003

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VII/2014
: 1 (satu) set
Sibolga, Juli 2014

Kepada Yth :
PT. Matesu Abadi
Jl. Jembatan Tiga Raya No. 11C
Jakarta Utara - 14440
Up. Bpk. Dony
diJAKARTA
(terlampir).
terima kasih.


Pembina
NIP. 19710126 200212 2 003

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VII/2014
: 1 (satu) set
Sibolga, Juli 2014

Kepada Yth :
PT. Intisumber Hasil Sempurna
Komp. Darmo Park II BL.IV No.14
Jl. Mayjend Sungkono
Surabaya - 60225
Up. Ibu Pauline
diSURABAYA
(terlampir).
terima kasih.


Pembina
NIP. 19710126 200212 2 003

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VII/2014
: 1 (satu) set
Sibolga, Juli 2014

Kepada Yth :
PT.Innovation Healthcare Indonesia
Komp. Ruko Griya Inti Sentosa
Jl. Griya Agung BL. O No. 96
Sunter Jakarta 14350
Up. Ibu Ayuni Diana Imsa
diJAKARTA
(terlampir).
terima kasih.


Pembina
NIP. 19710126 200212 2 003

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VII/2014
: 1 (satu) set
: Permohonan Izin Penyelenggaraan Unit
Pelayanan Haemodialisa RSU Dr. F.L.
Tobing Sibolga
Sibolga, Juli 2014

Kepada Yth :
Kepala Dinas Perizinan
Kota Sibolga
diSIBOLGA
Dengan hormat,
Sesuai dengan akan diselenggarakan Unit Pelayanan Haemodialisa di RSU Dr. F.L.
Tobing Sibolga, kami memohon kepada Bapak/Ibu sudilah kiranya memberikan izin
penyelenggaraan Unit Pelayanan Haemodialisa RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
Untuk melengkapi permohonan kami tersebut, kami lampirkan syarat-syarat yang sudah
dimiliki RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga sesuai dengan PERMENKES RI Nomor
812/MENKES/PER/VII/2010 (Bag.II Pasal 4) sebagai berikut :
1. Surat Rekomendasi dari Koordinator Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI)
wilayah Sumut - Aceh Nomor 55/PERNEFRI/Corwill/V/2014 tanggal 16 Juni 2014
tentang Persetujuan Pelaksanaan Kegiatan Haemodialisa di RSU Dr. Ferdinand
Lumban Tobing Sibolga.
2. Daftar Ketenagaan Unit Haemodialisa RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
3. Daftar Sarana dan Prasarana Unit Haemodialisa RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
4. Daftar Alat Kesehatan, Bahan Habis Pakai, Reagensia dan Obat-obatan yang
digunakan di Unit Haemodialisa RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
terima kasih.
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Utara
Perihal
: 445/
:-

Kepada Yth :
Ketua Pernefri Sumatera
/IX/2014
: Undangan Launching Haemodialisa
diMEDAN
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya launching Haemodialisa di RSU
F.L.Tobing Sibolga pada tanggal 20 September 2014, kami mengundang
bapak
ketua
Pernefri
beserta
tim
Haemodialisa
untuk
datang
membantu kami dengan launching Haemodialisa tersebut.

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya
kami ucapkan terima kasih.
Plt Direktur RSU Dr. F.L. Tobing

Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
Tembusan :
3. Pertinggal.

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal

: 445/
/IX/2014
Kepada Yth :
: 1 (satu) set Berkas
Kepala BPJS Kesehatan
: Pemberitahuan Pelayanan Haemodialisis
Cabang Sibolga
di RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga
DiTempat
Bersama
ini
kami
beritahukan
bahwa
pada
tanggal
20
September 2014 Pelayanan Haemodialisis di RSU Dr. Ferdinand Lumban

Tobing Sibolga sudah mulai beroperasi, oleh sebab itu kami memohon
agar memasukkan Pelayanan Haemodialisis pada Pasien BPJS yang
dilayanai di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
Adapun syarat berkas Pelayanan Haemodialisis tersebut (terlampir).
Demikian surat
ini kami sampaikan, atas perhatian dan

Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Kepada Yth :
Kepala
Balai
Nomor : 445/
/X/2014
Lamp
: 1 (satu) set Berkas
Pengamanan Fasilitas
Perihal : Permohonan untuk dilakukan kalibrasi
(BPFK)
Peralatan kesehatan di RSU Dr. F.L.
Tobing Sibolga
Kesehatan
DiMedan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan rutin kalibrasi alat-alat
kesehatan di RSU, maka kami memohon agar sudi kiranya BPFK Medan
untuk mengadakan pengkalibrasian terhadap alat-alat yang ada di RSU
dr F.L Tobing Sibolga. Kami juga memohon agar BPFK memberikan
besaran biaya masing-masing alat dan yang akan dikalibrasi agar
dananya dapat kami persiapkan, adapun alat-alat yang akan dikalibrasi
adalah :
NO
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
NAMA ALAT KESEHATAN
Auto Clave
Bed Side Monitor
Dental Unit
EKG
Inkubator
Sphygmomanometer
Infus Pump
Nebulizer
USG
Ventilator
Sterilisator
Total Alat
JUMLAH
2
3
1
4
1
10
2
1
2
2
2
30
SATUAN
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pehatiannya


Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor : 445/
/X/2014
Kepada Yth :
Lamp
: 1 (satu)
Ketua Komite Medik
Perihal : Kredensial a/n. dr. Masrip Sarumpaet M.Kes
RSU
Dr.
F.L. Tobing Sibolga
DiTempat
1. Sehubungan dengan telah selesainya orientasi a/n. dr. Masrip

Sarumpaet M.Kes (terlampir), untuk itu kami kembalikan kepada Ketua
Komite Medik untuk dilakukan proses KREDENSIAL serta penerbitan
Hak Kewenangan Klinis pada yang bersangkutan.
2. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya

Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal

Kepada Yth :
Provinsi Sumatera Utara
DiMEDAN
: 445/
/XII/2014
: 1 (satu) Set
: Permintaan Mesin CD4
Dengan hormat,
Dengan telah dibentuknya Tim Penanggulangan HIV dan AIDS di Rumah
Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga (SK terlampir), kami
memohon kepada Bapak untuk mengusulkan RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga
sebagai Satelit dari Rumah Sakit Umum HKBP Balige dalam Pemberian Obat
ARV kepada Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
Direktur RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga

Pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Sibolga
Perihal
: 445/
:-
/I/2015
Kepada Yth :
BPJS
Kesehatan
: Kelengkapan Administrasi RS
Sedang dalam Proses
Cabang
Di
Tempat
Sehubungan surat BPJS Kesehatan Cabang Sibolga tanggal 30

September 2014 Nomor : 1072/1.04/0914 perihal Tindak Lanjut Internal
(SPI) tentang Kelengkapan Administrasi Rumah Sakit, dimana terdapat
beberapa kelengkapan administrasi RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga yang
telah habis masa berlakunya (Surat Izin Operasional dan surat
Penetapan Kelas Rumah Sakit), menanggapi surat tersebut RSU Dr. F. L.
Tobing Sibolga menerangkan bahwa :
1. Surat izin Operasional RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga sedang dalam
proses pengurusan.
2. Surat Penetapan Kelas RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga, masa berlakunya
tidak habis tetapi diberlakukan sejak Tahun 2009.
Demikian surat
pemberitahuan ini kami disampaikan, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
Sibolga
: 445/
/I/2015
:: Daftar Rincian Biaya Pemeriksaan
Kesehatan
Kepada Yth :
Kepala Pelabuhan Perikanan
Nusantara
Di
SIBOLGA
Menanggapi
surat
Kepala
Pelabuhan
Perikanan
Nusantara
Sibolga Nomor: B.110/PPNS/TU.210/2015 hal Test Kesehatan Jasmani

dan Rohani serta tidak mengkonsumsi Narkoba, pada prinsipnya kami
bersedia melakukan test Kesehatan terhadap tenaga kontrak pada
Pelabuhan Perikanan Nusantara Sibolga TA 2015.
Adapun Daftar Rincian Biaya Pemeriksaan Kesehatan (terlampir).
Demikian surat
pemberitahuan ini kami disampaikan, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
DAFTAR RINCIAN BIAYA PEMERIKSAAN KESEHATAN

PELABUHAN PERIKANAN NUSANTARA SIBOLGA
NO
.
NAMA PEMERIKSAAN
1.
Surat Keterangan Dokter
2.
Riwayat penyakit, diagnostik, nadi dan tekanan darah

(Klinik Khusus)
Laboratorium
Narkoba
3.
TOTAL ..................................................
BIAYA
Rp.
6.000
Rp.
12.000
Rp.
121.000
Rp.
139.000
Catatan :
Jika ada pemeriksaan atau tindakan tambahan di SMF / bagian akan ada
biaya tambahan yang dibebankan kepada peserta.

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
Sibolga
: 445/
/I/2015
:: Pemeriksaan Test Narkoba
Kepada Yth :
Seluruh Pegawai OK
RSU Dr. F.L.
Tobing
Di
Tempat
Bahwa demi menertibkan seluruh Pegawai di RSU Dr. Ferdinand

Lumban Tobing Sibolga agar bebas Narkoba, maka kami mohon kepada
seluruh Pegawai OK untuk hadir pada :
Hari / Tanggal
: Jumat, 6 Februari 2015
Pukul
: 11.00 wib s/d selesai
Tempat
:Laboratorium RSU Dr. F.L. Tobing
Demikian Pemberitahuan ini disampaikan, atas kerjasama yang baik
Plt.Direktur RSU Dr. F.L. Tobing

Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/II/2015
Kepada Yth :
:Pimpinan BPJS Kesehatan
: Keluhan Pasien tentang Ketidaktersediaan
Cabang Sibolga
Obat Prolanis 23 hari dari BPJS
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan
dengan
belum
tersedianya
obat-obatan
untuk
pasien JKN dengan penyakit kronis (yang disediakan BPJS selama 23

hari) sehingga menimbulkan banyaknya keluhan ke RSU Dr. Ferdinand
Lumban Tobing Sibolga, kami mohon kepada Bapak Pimpinan BPJS
Kesehatan Cabang Sibolga untuk menindak lanjuti.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
Plt.Direktur RSU Dr. F.L. Tobing

Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
Tembusan :
1.
2.
3.
4.
Yth. Bapak Walikota Sibolga (sebagai laporan);

Yth. Bapak DPRD Kota Sibolga;
Yth. Bapak Kepala Dinas Kota Sibolga;
Pertinggal.

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
Sibolga
: 445/
/II/2015
:: Kredensial a/n. dr. Novrial Sp.OG

Kepada Yth :
Ketua Komite Medik
RSU Dr. F.L. Tobing
DiTempat
1. Sehubungan dengan telah diterimanya dr. Novrial Sp.OG menjadi

Tenaga Harian Lepas (THL) di RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga sejak
tanggal 2 Februari 2015 , untuk itu kami mohon kepada Ketua
Komite
Medik
untuk
dilakukan
proses
KREDENSIAL
serta
penerbitan Hak Kewenangan Klinis pada yang bersangkutan.
2. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya


Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
Sibolga
: 445/
/II/2015
:: Kredensial a/n. dr. Novrial Sp.OG

Kepada Yth :
Ketua Komite Medik
RSU Dr. F.L. Tobing
DiTempat
1. Sehubungan dengan telah diterimanya dr. Novrial Sp.OG

menjadi Tenaga Harian Lepas (THL) di RSU Dr. F.L. Tobing
Sibolga sejak tanggal 2 Februari 2015 , untuk itu kami mohon
kepada
Ketua
Komite
Medik
untuk
dilakukan
proses
KREDENSIAL serta penerbitan Hak Kewenangan Klinis

pada yang bersangkutan.
2. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
Sibolga, 9 April 2015

Nomor
: 445/
/IV/2015
Lamp
: 1 (satu) lembar
Perikanan
Perihal
: Daftar Biaya Pemeriksaan Kesehatan
Sibolga
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kelautan
dan Peternakan
Kota
DiTempat
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kelautan Perikanan dan

Peternakan
Kota Sibolga Nomor: 523/151/2015 Hal Mohon Tempat
Pemeriksaan Kesehatan, maka ini kami sampaikan bahwa kami RSU

Dr. F.L. Tobing Sibolga setuju untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan
di RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga, adapun Daftar Biaya Pemeriksaan
Kesehatan (terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

Sibolga
dr. Masrip Sarumpaet, M. Kes

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
DAFTAR RINCIAN BIAYA PEMERIKSAAN KESEHATAN

NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
NAMA PEMERIKSAAN
Surat Keterangan Dokter
Riwayat Penyakit, Diagnostik, Nadi dan Tekanan Darah
(Klinik Khusus)
Klinik THT
Klinik Mata
Buta Warna
Klinik Gigi
Radiologi
Laboratorium
a. Urin Lengkap
b. Darah Rutin + Led
BIAYA
20.000
12.000
17.000
57.000
20.000
12.000
60.000
29.000
49.500
c.
d.
e.
f.
g.
h.
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Hbs.Ag
Test Kehamilan
31.000
31.000
25.500
25.500
47.500
20.000
TOTAL
457.000
Catatan :
Jika ada pemeriksaan atau tindakan tambahan di SMF / bagian akan ada biaya tambahan
yang dibebankan kepada peserta.
RUMAH SAKIT UMUM Dr.FERDINAND LUMBAN TOBING

Jln. Dr.F.L.Tobing No.35 Telp. 0631, 24725, 21020, 21444
Fax : (0631)21444
SIBOLGA

Nomor
Lamp
PHARMA
Perihal
: 445/
:-
/IV/2015
: Perbaikan Alat
Kepada Yth :
Pimpinan CV. AI HUSADA
Di-
MEDAN
1. Bersama surat ini, kami dari RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga memberitahukan adanya kerusakan pada Printer AGFA type
DRYSTAR 5302 dan display tertera error W306001.
2. Untuk ini kami mohon kepada Bapak untuk memperbaikinya guna
memperlancar pelayanan di Radiologi RSU Dr. Ferdinand Lumban
Tobing Sibolga.
3. Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

Fax : (0631)21444
SIBOLGA

Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/IV/2015
:: Penegasan Pelayanan Obat
Rujuk Balik
Kepada Yth :
....................................
DiTempat
Bersama ini kami sampaikan Surat dari Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Sibolga Nomor 469/I.04/0614 tanggal 06 April 2015 perihal
Penegasan Pelayanan Obat Rujuk Balik.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

Fax : (0631)21444
SIBOLGA

Nomor
: 445/
/IV/2015
Lamp
: 1 (satu) lembar
Kota Sibolga
Perihal
: Penyampaian Data Penyelenggara
Dinas Inspektorat
Pelayanan Publik
Kepada Yth :
Sekretaris
c/q.
Kota Sibolga
Daerah
Kepala
DiSIBOLGA
Menindaklanjuti Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga

Nomor : 700/07/2015 tentang Penyampaian Data Penyelenggaraan
Pelayanan Publik, bersama ini kami kirimkan data sesuai dengan
formulir yang dikirimkan dalam bentuk hard copy dan soft copy.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VII/2015
Kepada Yth :
:Kepala BPJS Kesehatan
: Penyampaian Pelayanan Pasien
Cabang Sibolga
Pada Saat Hari Raya Idul Fitri 1436 Hijriah
Di
Tempat
Sehubungan dengan Libur Cuti Bersama dan Hari Raya Idul Fitri
1436 Hijriah mulai tanggal 16 s/d 21 Juli 2015, maka bersama ini kami
beritahukan bahwa pelayanan pasien untuk tanggal 16, 20 dan 21 Juli
2015 tetap buka dan tanggal merah dilaksanakan di IGD, berkaitan
dengan hal tersebut kami harap saudara dapat tetap menugaskan
petugas BPJS Center untuk tanggal tersebut, demi kelancaran
pelayanan pasien BPJS.
Demikian surat

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

Surat Keluar Direktur

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keluar Direktur

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND

Sibolga, 08 Desember 2015

diucapkan terima kasih.

Plt. Direktur RSU Dr. F.L. Tobing

dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

PENILAIAN RUANGAN BERSIH RAWAT INAP/POLIKLINIK/ADMINISTRASI

NB : JUARA KEBERSIHAN RUANGAN DALAM RANGKA HKN KE51

2. KEPALA RUANGAN TERFAVORIT

8. KEPALA RUANGAN TERFAVORIT

Sibolga, 18 September 2015

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND

Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera

Plt. Direktur RSU Dr. F.L. Tobing

dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND

Sibolga, 08 Desember 2015

: Penyampaian Data Pasien Rawat Inap

Menindaklanjuti Surat dari Komisi Pemilihan Umum (KPU) Kota

ini kami sampaikan, atas perhatian dan

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Plt. Direktur RSU Dr. F.L. Tobing

dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

Sibolga, 01 Juli 2015

Menindaklanjuti Surat BPJS Kesehatan Nomor 971/1.04/0615

Plt. Direktur RSU Dr. F.L. Tobing

dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

Sibolga, 23 Juni 2015

Dalam rangka meningkatkan pelayanan kepada pasien maka bersama

1. Pihak Rumah Sakit pengirim harus menghubungi terlebih dahulu IGD

Plt. Direktur RSU Dr. F.L. Tobing

dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND

Sibolga, 29 Maret 2015

Sesuai dengan hasil Pertemuan Coffee Morning tangggal 13 April 2015

sedikit pembagian jasa BPJS bulan Februari 2015 kepada dokter

Plt. Direktur RSU Dr. F.L. Tobing

dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

Dalam rangka pelaksanaan Senam dan Seminar awam tentang

Plt. Direktur RSU Dr. F.L. Tobing

dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

Dalam rangka pelaksanaan Senam dan Seminar awam tentang

Plt. Direktur RSU Dr. F.L. Tobing

dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

Sibolga, 23 Agustus 2013

Sesuai dengan permohonan kerjasama Pemeriksaan Kesehatan Tim

Drg. Tunggul Sitanggang

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND

Sibolga, 02 Oktober 2013

Menindaklanjuti Surat Sekretariat Daerah Provinsi Sumatera

Drg. Tunggul Sitanggang

1. Bapak Walikota Sibolga (sebagai laporan):

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND

Sehubungan akan diberlakukannya Sistem Jaminan Kesehatan

Drg. Tunggul Sitanggang

POLIKLINIK (RAWAT JALAN)

Poli DM & Hipertensi

diucapkan terima kasih.