Surat Keluar Baru 2016

Nomor
Lamp
Perihal
: 445/09/YAN/VII/2016
:: Permohonan Penyediaan Vaksin
Hepatitis
Sibolga, 13 Juli 2016

Kepada Yth :
PPK RSU Dr. F. L. Tobing
diTempat
Dalam rangka memberikan perlindungan terhadap tenaga kesehatan

yang bertugas di RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga, bersama ini kami
mohon bantuan saudara untuk dapat menyediakan Vaksin Hepatitis untuk 200
orang.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
Wadir Pelayanan RSU Dr. FL.Tobing Sibolga
Dr. Hotma Nauli Hutagalung, M.Kes

Penata Tk.I
NIP. 19770129 200502 2 001
Tembusan :
1. Direktur
2. Arsip
CONTACT PERSON RUJUKAN PASIEN
1. RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

KAK IB (081397293650)
2. RSU PIRNGADI
CALL CENTER (119)
OPERATOR RSU PIRNGADI (061) 4158701
- INFORMASIKAN MAU MERUJUK PASIEN AGAR
DISAMBUNGKAN KE DUTY MANAGER ATAU KE IGD
3. RS MURNI TEGUH
IGD (061) 80501777/ 085362015680
dr. Flora (081271832299)
dr. Ainun (082167158700)
CONTACT PERSON RUJUKAN PASIEN
1. RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

KAK IB (081397293650)
2. RSU PIRNGADI
CALL CENTER (119)
OPERATOR RSU PIRNGADI (061) 4158701
- INFORMASIKAN MAU MERUJUK PASIEN AGAR
DISAMBUNGKAN KE DUTY MANAGER ATAU KE IGD
3. RS MURNI TEGUH
IGD (061) 80501777/ 085362015680
dr. Flora (081271832299)
dr. Ainun (082167158700)
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VI/2016
:: Pemberitahuan Pelayanan Selama
Libur Hari Raya
Sibolga, 30 Juni 2016

Kepada Yth :
DiTempat
Bersama ini kami sampaikan surat Head of Operational Office PT

Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia tanggal 27 Juni 2016, Perihal Pelayanan
Selama Libur Hari Raya untuk dapat dipedomani.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing

Pelaksana
dr. Hotma Nauli Hutagalung, M.Kes

Penata Tk.I
NIP. 19770129 200502 2 001
Nomor
Lamp
Perihal

Kepada Yth :
Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Sibolga
diSibolga
: 445/
/VI/2016
:: Jawaban Surat Keluhan
Pasien An. Donna Elida A
Menindaklanjuti surat keluhan pasien An. Donna Elyda Aritonang kepada

BPJS Kesehatan Cabang Sibolga, kami menyampaikan hal-hal berikut ini :
1. Kepada
seluruh staf
medis yang
bertugas di
RSU
Dr. Ferdinand
Lumbantobing secara rutin selalu diingatkan untuk tidak menimbulkan Iur

Biaya terhadap pasien peserta BPJS Kesehatan.
2. Sesuai hasil konsultasi dengan Sekretaris Perdatin Sumatera Utara yaitu dr.
Qodri Fauzi Tanjung, Sp.An bahwa bupivakain produksi dexamedica masih
dapat digunakan dengan ketentuan dilakukan aspirasi terlebih dahulu untuk
mengetahui terkena pembuluh darah atau tidak dengan disaksikan oleh
petugas di kamar operasi.
3. Berdasarkan hasil rapat Direksi dan pengelola BPJS di RSU Dr. Ferdinand
Lumbantobing bahwa biaya yang telah dikeluarkan oleh pasien akan
dibicarakan dengan dokter yang bersangkutan untuk dipotong dari jasa
layanan dan dikembalikan kepada pasien.
kasih.
Plt. Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing

Sibolga
dr. Masrip Sarumpaet, M. Kes

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VI/2016
:: Pemberitahuan Pelayanan
Poliklinik Kulit & Kelamin
di RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Sibolga
diSibolga
Dengan hormat,
Bersama ini kami beritahukan bahwa Poliklinik Kulit & Kelamin sudah dapat
melayani pasien setiap hari kerja di RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga.
terima kasih.

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Tembusan :
1 Yth. Bapak Walikota Sibolga (sebagai laporan):
2 Ka. Puskesmas se- Kota Sibolga;
3 Arsip
Nomor
Lamp
Perihal

: 445/
/VI/2016
Kepada Yth :
:Kepala Dinas Kesehatan
: Pemberitahuan Pelayanan Poliklinik
Kota Sibolga
Kulit & Kelamin di RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga
DiTempat
Bersama ini kami beritahukan bahwa Poliklinik Kulit & Kelamin

sudah buka setiap hari di RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga dan
dapat melayani pasien rawat jalan setiap hari kerja.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
Plt.
Direktur
RSU
Dr.
Lumbantobing
Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Tembusan Yth :
4 Bapak Walikota Sibolga (sebagai laporan):
5 Ka. Puskesmas se- Kota Sibolga;
6 Arsip
Ferdinand
JADWAL DAN JENIS PELAYANAN

RSU DR. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
N
0
1
JENIS
PELAYANAN
PENYAKIT
NAMA-NAMA DOKTER
dr. Patrice Ginting, Sp.PD
JADWAL PELAYANAN
JUMAT
DALAM
DM &
HIPERTENSI
ANAK
BEDAH
KEBIDANAN &
KANDUNGAN
6
7
ANESTESI
RADIOLOGI
PATOLOGI
KLINIK
9
MATA
10 THT
11 SYARAF
12 JANTUNG
13 KULIT
KELAMIN
14 JIWA
15 PARU
16 GIGI & MULUT
17 VCT/CST
18 DOKTER
UMUM
dr. Yuswita Santi S, M.Ked

(PD), Sp.PD
Dokter PPDS
dr. Frendi Pardianson
Sipayung (ASISTEN )
dr. Patrice Ginting, Sp.PD
Dr. Rivo Patricia
Dokter PPDS
dr. Lubuk P. Saing, Sp.A
dr. Erniwaty Panggabean,
Sp.A
dr. Gloria B.L. Pakpahan
(ASISTEN)
dr. J. Didong Sinulingga,
Sp.B
Dokter PPDS
dr. Edward Sihite, Sp.OG
dr. Irson Nur, Sp.OG
Dokter PPDS
Dokter PPDS
dr. Syaifuddin Lubis, Sp.
Rad
dr. Ismail Lubis, Sp.PK
Dokter PPDS
dr. Meianto Ginting, Sp.M
Dokter PPDS
dr. Arif Simatupang, Sp.S
dr. Siska Imelda Tambunan,
Sp.S
Dokter PPDS
dr. Katrina RU Hutasoit,
Sp.JP, FIHA
dr. Ary Agung Permana,
Sp.JP, FIHA
dr. Susi Ginting, Sp.PK
Dokter PPDS
dr. Lenni C. Sihite, M.Ked,
Sp.KJ
dr. Rama Vivera, Sp.P
drg. Tunggul Sitanggang
drg. Riris Marlina
Banjarnahor
drg. Lisbet Sitinjak
drg. Nur Insani K Tanjung
dr. Ratnawati
dr. Yasin Wangi
dr. Tony Giovanno Sinaga
dr. Mustika Warni Siregar
dr. Irmayani Sinaga
dr. Helfrida Situmeang
dr. Ronald Mangara Tua
Sihite
dr. Ismail Damanik
dr. Lider Olmen Panggabean
dr. Daniel K.P. Lesmana
dr. Uli Elouna
SENIN - SELASA
RABU - KAMIS
SETIAP HARI KERJA
SENIN RABU KAMIS JUMAT
SELASA
SELASA - KAMIS - SABTU
SENIN - RABU - JUMAT
SENIN - RABU - JUMAT

SELASA - KAMIS - SABTU
SENIN - SELASA
JUMAT - SABTU
SENIN SELASA RABU
KAMIS
SETIAP HARI KERJA
RABU - KAMIS
SELASA
SETIAP HARI KERJA
SETIAP HARI KERJA
SETIAP HARI KERJA
SELASA RABU - SABTU
SENIN KAMIS - JUMAT
SETIAP HARI KERJA
MINGGU KE III (JUMAT SABTU )
SETIAP HARI KERJA
SETIAP HARI KERJA
SETIAP HARI KERJA
SETIAP HARI KERJA
SENIN S/D JUMAT
SETIAP HARI KERJA
1
9
dr. Aswandi Hutabarat
dr. Almadan Ginting
dr. Resta Simbolon
dr. Siska Indriani
dr. Yuda Perdana
dr. Rina Anggraini
TUGAS BELAJAR
SPESIALIS PATOLOGI
KLINIK DI UNDIP THN
2014
TUGAS BELAJAR
SPESIALIS ANESTESI DI
USU THN 2015
TUGAS BELAJAR
SPESIALIS THT DI USU
THN 2010
TUGAS BELAJAR
SPESIALIS THT DI USU
THN 2010
TUGAS BELAJAR
SPESIALIS OBGYN DI
USU THN 2015
TUGAS BELAJAR
SPESIALIS ANAK DI USU
THN 2015

Nomor
: 445/
/VI/2016
Lamp
: 1 (satu) berkas
Tobing Sibolga
Perihal
: Penyampaian Ketersediaan Obat
Di Instalasi Farmasi
Sibolga
Kepada Yth :
Plt. Direktur RSU Dr. F.L.
di
Menindaklanjuti Surat Kepala Instalasi Farmasi mengenai ketersediaan obat di

instalasi farmasi, bersama ini kami mohon bantuan Bapak untuk dapat
menyegerakan pengadaan obat demi kelancaran pelayanan di RSU Dr.
F.L. Tobing Sibolga. Berikut kami lampirkan pesanan obat yang belum
datang sejak Januari 2016 (Daftar Terlampir).
Demikianlah
surat
ini
kami
sampaikan,
atas
perhatian
dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Wadir Pelayanan RSU Dr. F.L. Tobing

Sibolga
dr. Hotma N. Hutagalung M.Kes

Penata Tk.I
NIP. 19770129 200502 2 001
Tembusan :
1. PPK RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga
2. Ketua
JKN
Sibolga, 11 Mei 2016

Kepada Yth :
Petugas IGD
di
Tempat
SURAT EDARAN
Nomor : 445/
/V/2016
TENTANG
STATUS PESERTA BPJS YANG MENGALAMI KECELAKAAN TUNGGAL
Diberitahukan
kepada
petugas
di
IGD
RSU
Dr.
Ferdinand
Lumbantobing Sibolga, untuk pasien yang mengalami kecelakaan

tunggal yang rawat inap dan rawat jalan yang memiliki kartu BPJS
kesehatan diberlakukan sebagai pasien BPJS.
Demikianlah surat edaran ini disampaikan, atas perhatian dan
Plt.
Direktur
RSU
Dr.
Lumbantobing
Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Ferdinand

Kepada Yth :
Petugas IGD
di
Tempat
SURAT EDARAN
Nomor : 445/
/V/2016
TENTANG
Diberitahukan
kepada
petugas
di
IGD
RSU
Dr.
Ferdinand

tunggal yang rawat jalan dan rawat inap yang memiliki kartu BPJS
kesehatan diberlakukan sebagai pasien BPJS serta khusus pasien yg
mengalami kecelakaan tunggal (emergency) yang rawat jalan agar
membuat surat laporan kronologis kejadian kecelakaan yang dibuat
oleh keluarga pasien agar mempermudah penjaminan ke BPJS (Format
Terlampir).
Jika keluarga pasien tidak bersedia membuat laporan kronologis
kejadian, maka
diinforment consentkan kepada keluarga bahwa menjadi pasien
umum.
Direktur
RSU
Dr.
Ferdinand
Lumbantobing
Pelaksana
Richard M Pangaribuan, S.Si, Apt, M.Kes

Pembina
NIP : 19681113 200212 1 001
LAPORAN KRONOLOGIS KEJADIAN/KECELAKAAN

No.
.......................................
Pada hari ini ............................tanggal ........ bulan ......................... tahun ................. jam .............. WIB.
Nama
: .................................................................................
Umur
:.................................................................................
Alamat
: .................................................................................
Menyatakan kronologis kejadian kecelakaan sebagai berikut :

Hari / Tanggal
Pukul
Telah Terjadi
Lokasi Kejadian
Penyebab Kejadian
: .................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
.................................................................................
: .................................................................................
: .................................................................................
.................................................................................
................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Demikian Laporan Kejadian Kecelakaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Yang Membuat Laporan
Saksi-saksi
( ............................... )
( ............................... )
Mengetahui
( ............................... )

Kepada Yth :
Petugas IGD
di
Tempat
SURAT EDARAN
Nomor : 445/
/V/2016
TENTANG
Diberitahukan
kepada
petugas
di
IGD
RSU
Dr.
Ferdinand

tunggal yang rawat jalan dan rawat inap yang memiliki kartu BPJS
kesehatan diberlakukan sebagai pasien BPJS serta khusus pasien yg
mengalami kecelakaan tunggal (emergency) yang rawat jalan agar
membuat surat laporan kronologis kejadian kecelakaan yang dibuat
oleh keluarga pasien agar mempermudah penjaminan ke BPJS (Format
Terlampir).
Plt.
Direktur
Lumbantobing
Sibolga
RSU
Dr.
Ferdinand

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

Nomor
Lamp
Bagian
Perihal
Laksana
: 445/
/V/2016
: 1 (satu) berkas
Kepada Yth :
Walikota c.q
: Penyampaian Data Informasi Pelayanan
Organisasi
Publik di RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga

Daerah Kota Sibolga
Kepala
dan
Tata
Sekretariat
di
Tempat
Menindaklanjuti Surat dari Sekretariat Daerah Kota Sibolga Nomor

060/58/ORTALA tanggal 26 April 2016 perihal Permintaan Data
Informasi Pelayanan Publik, bersama ini kami sampaikan
Data
Informasi Pelayanan Publik di RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga (Daftar

Terlampir).
Demikianlah
surat
ini
kami
sampaikan,
atas
perhatian
dan
Plt.
Direktur
RSU
Dr.
Lumbantobing
Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Ferdinand
Daftar Produk Pelayanan Publik

Di Lingkungan RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga
N
o
Nama Produk Pelayanan
Pelayanan Medis :
Jenis
pelayanan
(barang/Jasa/
Administrasi)
Jasa
Dasar
Hukum
Layana
n
Perda
Rawat Jalan
Rawat Darurat
Rawat Inap
Bedah Sentral
Rawat Intensif
Rehabilitasi
Medik : Fisioterapi
Pelayanan Penunjang
medis :
Jasa
Perda
Jasa
Perda
Jasa
Perda
Radiologi
Laboratorium
Farmasi
Pelayanan Penunjang
Non Medik :
Gizi RS
Pemulasaran
Jenazah
Pemeliharaan &
Perbaikan Sarana
Pelayanan
Pelatihan : Internal
& Eksternal
Pelayanan Sosial :
Bimbingan Rohani
Pada Pasien Rawat
Inap
Pelayanan Spesialistik :
Unit
Penyelengg
ara
Pelayanan
RSU Dr. F. L
Tobing
Sibolga
Alama
t
Telepon
& Fax
Websit
e
Jln.
Dr. F.
L.
Tobin
g No.
35
(0631)
24725,
22020 &
Fax
(0631)
21444
Bedah
Penyakit dalam
Kebidanan &
Penyakit
Kandungan
Anak
THT
Mata
Neurology
Paru
Jiwa
Jantung
Kulit & Kelamin
Plt.
Direktur
RSU
Dr.
Lumbantobing
Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Ferdinand
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/V/2016
:: Penyampaian Surat Edaran
Pasien BPJS (KLL)

Kepada Yth :
Cabang Sibolga
diSibolga
Sehubungan dengan rapat dengan BPJS tentang pasien yang

mengalami kecelakaan lalu lintas, bersama ini kami sampaikan kepada
seluruh pegawai RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga bahwa
khusus pasien rawat jalan & rawat inap yang mengalami kecelakaan
lalu lintas yang memiliki kartu BPJS wajib pasien tersebut menjadi
pasien BPJS.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Nomor
Lamp
Perihal

Kepada Yth :
Cabang Sibolga
diSibolga
: 445/
/V/2016
:: Penyampaian Pelimpahan Tugas
Dokter Spesialis
Bersama ini kami sampaikan bahwa beberapa orang dokter

spesialis di RSU dr F.L. Tobing tidak dapat melaksanakan tugasnya
karena izin dan sakit mulai tanggal 04 s/d 09 Januari 2016, sehubungan
dengan hal tersebut karena keterbatasan jumlah dokter spesialis, maka
tugas yang bersangkutan dilimpahkan
kepada dokter Yasin sebagai
Kepala IGD dan SMF Umum. Berikut nama-nama dokter spesialis yang
izin/cuti :
1. dr. J. Didong Sinulingga,Sp.B
2. dr. Meianto Ginting Sp.M
terima kasih.
Plt. Direktur RSU Dr. F.L. Tobing

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Kepada Yth :
Fatni Sulani
Alokasi budget menunjang EMAS:
1. Tahun 2014 : 2. Tahun 2015 : APBD = Rp. 150.000.000,DAK
= Rp. 900.000.000,-
3. Tahun 2016 : APBD = Rp. 10.000.000,DAK
= Rp. 1.000.000.000,-
4. Tahun 2017 : APBD = Rp. 100.000.000,DAK
= Rp. 1.500.000.000,-
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/IV/2016
: 1 (satu) Berkas
: Daftar Identifikasi Kegiatan
Sibolga, 28 April 2016

Kepada Yth :
Kantor Pemberdayaan Masyarakat
Dan Kelurahan (PMK) Sibolga
diTempat
Menindaklanjuti Surat dari Kantor Pemberdayaan Masyarakat Dan Kelurahan

(PMK) Kota Sibolga Nomor : 411.4/
/PMK tanggal 26 April 2016 Perihal Daftar
Identifikasi Kegiatan tentang Persiapan Peringatan Bulan Bhakti Gotong Royong

Masyarakat (BBGRM) XIII dan Hari Kesatuan Gerak (HKG) PKK ke-44 Kota Sibolga
Tahun 2016 yang direncanakan akan dilaksanakan pada tanggal 04 Mei 2016. Berikut
kami sampaikan daftar identifikasi kegiatan (daftar terlampir).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
DAFTAR IDENTIFIKASI KEGIATAN

YANG AKAN DILAKSANAKAN DALAM RANGKAIAN
PERINGATAN BULAN BHAKTI GOTONG ROYONG MASYARAKAT (BBGRM)
XIII
DAN HARI KESATUAN GERAK (HKG) PKK KE-44
KOTA SIBOLGA TAHUN 2016
SKPD
N
O
1
: RSU DR. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
URAIAN KEGIATAN
LOKASI SASARAN
Donor Darah
Lapangan Simaremare
TANGGAL
PELAKSANAAN
04 Mei 2016

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Nomor
Lamp
Perihal

Kepada Yth :
Kejaksaan Negeri Sibolga
diTempat
: 445/
/IV/2016
:: Bantuan memanggil Saksi Ahli
Menindaklanjuti
Surat
dari
Kejaksaan
Negeri
Sibolga
Nomor
B-
602/N.2.13/Ep.1/04/2016 tanggal 22 April 2016 Perihal Bantuan memanggil Saksi Ahli

An. Dr. Azano Syahriza Sitepu, Sp.OG. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami
sampaikan bahwa dokter tersebut sudah selesai melaksanakan tugas di RSU Dr. Ferdinand
Lumbantobing Sibolga dari tanggal 1-08-2015 s.d 31-01-2016.

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND

LUMBANTOBING
Jalan Dr. Ferdinand Lumbantobing No. 35 Sibolga
Telp. (0631) 24725, 21020, 21444 Faxs. (0631) 21444
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/II/2016
:: Permohonan Bantuan ObatObatan
Sibolga, 16 Februari 2016

Kepada Yth :
Kota Sibolga
diTempat
Dalam rangka meningkatkan pelayanan penyakit menular dan penyakit tidak

menular di RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga, bersama ini kami sampaikan
permohonan bantuan obat-obatan sebagai berikut :
No
1
2
3
4
Nama Obat
Artesunat Injeksi
HCT Tablet 25
Zinc Syrup
Fixed Dose Combination (FDC) TB
Jumlah
10 Box
50 Box
60 Botol
5 Box

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/IV/2016
: 1 (satu) Berkas
: Usulan Kebutuhan Dokter
Spesialis

Kepada Yth :
Kota Sibolga
diTempat
Menindaklanjuti Surat Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya

Manusia Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tanggal 28 Maret 2016
Nomor : IR.01.01/1.1/002778/2016 Perihal Usul Kebutuhan Dokter Spesialis Tahun 2016,
bersama ini kami sampaikan Usulan Kebutuhan Dokter Spesialis di RSU Dr. Ferdinand
Lumbantobing Sibolga untuk dapat diteruskan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga
kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara untuk selanjutnya diverifikasi
oleh Provinsi pada tanggal 9 - 12 April 2016 sebelum diusulkan ke Pemerintah Pusat.
Berikut kami sampaikan Form contoh Surat Pernyataan dan Form Isian yang harus
dilengkapi (Daftar terlampir).
Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
KOPS SURAT
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini
Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Menyatakan bahwa rumah sakit yang kami usulkan (terlampir) untuk penempatan
program wajib
kerja Dokter Spesialis telah memenuhi sarana dan prasarana yang
dibutuhkan sesuai standar rumah sakit dengan melampirkan data pendukung.

Apabila setelah dilakukan verifikasi ternyata sarana dan prasarana tidak sesuai dengan
kebutuhan, maka kami bersedia tidak mendapatkan alokasi penempatan Dokter
Spesialis.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dilaksanakan
dengan penuh tanggung jawab.
Tempat, Tanggal, Bulan

Yang Menyatakan,
Nama
NIP.
DAFTAR KEBUTUHAN DOKTER SPESIALIS

DI RSU DR. FERDINANDLUMBANTOBING SIBOLGA
N
O
1
2
3
4
5
6
7
JENIS SPESIALISASI
JUMLAH
Anestesi
Bedah Umum
Rehabilitasi Medik
Radiologi
Patologi Klinik
Jantung & Pembuluh Darah
Bedah Mulut
1 Orang
1 Orang
1 Orang
1 Orang
1 Orang
1 Orang
1 Orang

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

LUMBANTOBING
Telp. (0631) 24725, 21020, 21444 Faxs. (0631) 21444
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/III/2016
:: Permohonan Bantuan Pot Sputum
Sibolga, 28 Maret 2016

Kepada Yth :
Kota Sibolga
diTempat
Dalam
rangka
Kesinambungan
Pelaksanaan
Program
Pemberantasan
Tuberculosis (TB) di RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga, bersama ini kami
sampaikan permohonan bantuan penyediaan Pot Sputum sebanyak 1 Kotak untuk
pemeriksaan BTA sebagai pemeriksaan penunjang penegakan diagnosis TB.

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/III/2016

Kepada Yth :
Kota Sibolga
diTempat

No
1
2
3
4
5
Nama Obat
Artesunat Injeksi
Zinc Syrup
OAT Kategori I
OAT Kategori II
Jumlah
10 Box
60 Botol
5 Box
3 Box Besar
3 Box Kecil

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

LUMBANTOBING
Jln. Dr. F. L. Tobing No. 35 Telp. 0631-24725, 21020, 21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/I/2016
:: Permohonan Permintaaan
Dokter Spesialis

Kepada Yth :
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
diMedan
Dalam rangka meningkatkan pelayanan di RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing

maka bersama ini kami sampaikan permohonan penambahan dokter PPDS dari Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Adapun dokter PPDS yang kami butuhkan adalah dokter PPDS Mata dan Bedah yang
ditempat kami jumlah dokter spesialisnya masih sangat terbatas dan berhubung karena
jumlah dokter PPDS Neurologi sudah mencukupi, untuk itu kami Berkaitan dengan hal
tersebut kami sangat berharap agar Bapak dapat membantu kami dalam penyediaan dokter
PPDS untuk memenuhi kebutuhan pelayanan di RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing
Sibolga.
Plt. Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/III/2016
:: Pemberitahuan Kegiatan Bakti Sosial
Dari Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara

Kepada Yth :
...................................
Di Tempat
Sehubungan dengan rencana kegiatan Bakti Sosial dari Fakultas Kedokteran

Universitas Sumatera Utara yang direncanakan pada tanggal 18 22 Maret 2016, dengan
kegiatan berupa pelaksanaan Operasi Katarak dan Bibir Sumbing di RSU Dr. Ferdinand
Lumbantobing
Sibolga,
bersama
ini
kami
harapkan
bantuan
Saudara
untuk
menginformasikan kepada masyarakat dan mengirimkan nama calon pasien penderita

Katarak dan Bibir Sumbing tersebut ke RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga paling
lambat tanggal 22 Februari 2016. Bagi pasien yang belum terdaftar sebagai peserta BPJS
Kesehatan maka disarankan untuk mengurus kepesertaannya.

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Tembusan :
a. Walikota Sibolga (sebagai laporan)
b. Kepala Dinas Kesehatan Kota Sibolga
c. Kabag Tata Pemerintahan Kota Sibolga
d. Dekan F.K USU di Medan

LUMBANTOBING
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/II/2016
:: Permohonan Bantuan ObatKota Sibolga
Obatan

Kepada Yth :
di-
Tempat

No
1
2
3
4
Nama Obat
Artesunat Injeksi
HCT Tablet 25
Zinc Syrup
Jumlah
10 Box
50 Box
60 Botol
5 Box

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Nomor
Lamp
Perihal
Sibolga, 26 Januari 2016

Kepada Yth :
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Cq. Badan Pengembangan dan Pemberdayaan
Sumber Daya Manusia Kesehatan
diJakarta
: 445/
/I/2016
:: Permohonan Pengiriman
Dokter Residen
Menindaklanjuti
surat
kami
tanggal
08
Desember
2015
Nomor
445/3684/XII/2015 Perihal Permintaan Dokter PPDS Kemenkes, bersama ini kami

menyampaikan Permohonan Pengiriman Dokter PPDS-BK Jenjang I untuk dapat mengisi
kekurangan Dokter Spesialis.
Adapun Dokter Residen yang dibutuhkan di RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga
adalah sebagai berikut :
1. Dokter Residen Radiologi
2. Dokter Residen Gizi Klinis
3. Dokter Residen Rehabilitasi Medik
Sebagai Bahan Pertimbangan turut kami lampirkan :
-
Daftar Tenaga Medis RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga Tahun 2016
Surat Permintaan Dokter PPDS Kementerian Kesehatan

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
DAFTAR TENAGA MEDIS PADA RSU DR. F.L. TOBING SIBOLGA

NO
A
1
2
3
4
B
1
2
3
4
5
C
1
2
Jenis Ketenagaan
Spesialis Dasar
Penyakit Dalam
Anak
Kandungan
Bedah
Spesialis Penunjang
Anestesi
Patologi Klinik
Radiologi
Rehabilitasi Medik
Patologi Anatomi
Spesialis Lainnya
Mata
THT
Persyaratan SDM Kelas B

Sesuai Permenkes No. 56
Tahun 2014
Tenaga yang
ada
Yang
dibutuhka
n
3
3
3
3
2
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
-
Keterangan
Tubel 1 org
Tubel 2 org
3
4
5
6
7
8
9
Syarat/Neuro
Jantung & Pembuluh
Darah
Kulit dan Kelamin
Kedokteran Jiwa
Paru
Gizi Klinik
Orthopedi
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
-
Sibolga, 8 Desember 2015

dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
PEMERINTAH KOTA
SIBOLGA

LUMBANTOBING
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/I/2016
Dokter Spesialis

Kepada Yth :
Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
diMedan
Dalam rangka meningkatkan pelayanan di RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing

maka bersama ini kami sampaikan permohonan penambahan dokter PPDS dari Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Adapun dokter PPDS yang kami butuhkan adalah dokter PPDS Mata dan Bedah yang
ditempat kami jumlah dokter spesialisnya masih sangat terbatas. Berkaitan dengan hal
tersebut kami sangat berharap agar Bapak dapat membantu kami dalam penyediaan dokter
PPDS untuk memenuhi kebutuhan pelayanan di RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing
Sibolga.

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Nomor : 445/
/I/2016
Lamp
:Perihal : Penyampaian Pelimpahan Tugas
SIBOLGA
Dokter Spesialis

Kepada Yth :
CABANG
diSIBOLGA
Bersama ini kami sampaikan bahwa beberapa orang dokter

spesialis di RSU dr F.L. Tobing tidak dapat melaksanakan tugasnya
karena izin dan sakit mulai tanggal 04 s/d 09 Januari 2016, sehubungan
dengan hal tersebut karena keterbatasan jumlah dokter spesialis, maka

tugas yang bersangkutan dilimpahkan
kepada dokter Yasin sebagai
Kepala IGD dan SMF Umum. Berikut nama-nama dokter spesialis yang
izin/cuti :
3. dr. J. Didong Sinulingga,Sp.B
4. dr. Meianto Ginting Sp.M
terima kasih.

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
RUMAH SAKIT UMUM Dr.FERDINAND LUMBAN TOBING

Jln. Dr.F.L.Tobing No.35 Telp. 0631, 24725, 21020, 21444
Fax : (0631)21444
SIBOLGA
Sibolga, 18 September 2015

Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/IX/2015
:: Gerakan Penyelamatan Ibu dan
Bayi Baru Lahir
Kepada Yth :
....................................
DiTempat
Bersama ini kami sampaikan Surat Pernyataan Bersama tentang

Gerakan Penyelamatan Ibu dan Bayi Baru Lahir antara Dinas
Kesehatan
Provinsi
Sumatera
Utara,
Perkumpulan
Obstetri
dan
Ginekologi Indonesia Provinsi Sumatera Utara, Ikatan Dokter Anak

Indonesia Provinsi Sumatera Utara, Perhimpunan Dokter Spesialis
Anesthesiologi dan Terapi Intensif Provinsi Sumatera Utara, Ikatan
Dokter Indonesia Provinsi Sumatera Utara, Ikatan Bidan Indonesia
Provinsi Sumatera Utara, Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Provinsi Sumatera Utara (Surat Pernyataan Bersama Terlampir).
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/IV/2015
:: Penegasan Pelayanan Obat
Rujuk Balik
Kepada Yth :
....................................
DiTempat
Bersama ini kami sampaikan Surat dari Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Sibolga Nomor 469/I.04/0614 tanggal 06 April 2015 perihal
Penegasan Pelayanan Obat Rujuk Balik.

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

LUMBANTOBING
Jln. Dr. F. L. Tobing No. 35 Telp. 0631-24725, 21020,
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/II/2014
:: Service Cost Kegiatan
Donor Darah

Kepada Yth :
Palang Merah Indonesia
Kota Sibolga
diSIBOLGA
Dengan hormat,
Menanggapi surat Palang Merah Indonesia Kota Sibolga Nomor :
108/01.02.21/ORG/2014
tanggal
21
Februari
2014
perihal
Pemberitahuan, mengenai service cost kegiatan Donor Darah pada
point 2 dan 3 dari surat Pemberitahuan PMI Sumatera Utara dinyatakan
screaning test dan cross match dilaksanakan di UUD PMI.
Dalam kenyataannya bahwa yang melakukan screaning test dan cross
match adalah Rumah Sakit, untuk itu kami memohon kepada PMI Kota
Sibolga supaya mempertanyakan kepada pengurus PMI Provinsi
mengenai service cost antara PMI ke Bank Darah Rumah Sakit (BDRS)
atau ke Resipien (penerima) jika screaning test dan cross match yang
dilakukan di Rumah Sakit.
Direktur
Sibolga
RSU
Dr.
F.L.
Tobing
Drg. Tunggul Sitanggang

Pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/II/2014
: 1 (satu) Set
: Pengusulan RSU Dr.F.L.Tobing Sibolga
Sebagai Satelit dlm Pemberian Obat ARV

Kepada Yth :
Direktur RSU HKBP
Balige
diBALIGE
Dengan hormat,
Dengan telah dibentuknya Tim Pengendalian HIV dan AIDS di Rumah
Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga (SK terlampir), kami
memohon kepada Bapak untuk mengusulkan RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga
sebagai Satelit dari Rumah Sakit Umum HKBP Balige dalam Pemberian Obat
ARV.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga

Pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001
Tembusan :
1. Dinas kesehatan Provinsi
Sumatera Utara;
2. Dinas Kesehatan Kota Sibolga;
3. Arsip.

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/II/2014
: 1 (satu) lembar
: Permintaan Rekomendasi
dr. Evi Musafni Silitonga

Kepada Yth :
Kepala Bidang Perencanaan &
Pengembangan SDM Kementerian
Kesehatan RI
diJAKARTA
Dengan hormat,
Sehubungan dengan permintaan rekomendasi dari dr. Evi Musafni Silitonga
untuk di tempatkan sebagai Dokter Residen Spesialis Patologi Klinik di RSU Dr. Ferdinand
Lumban Tobing Sibolga dalam rangka penugasan Pasca Jenjang I (Pertama) peserta PPDS
PK Departemen Program Studi Patologi Klinik dari Universitas Sumatera Utara (terlampir)
pada dasarnya kami bersedia menerima saudara tersebut, Adapun alasan kami adalah :
1. Dokter Patologi Klinik yang bertugas di Rumah Sakit Dr. Ferdinand Lumban Tobing
selama ini kami datangkan dari RSU Padang Sidempuan dan bekerja 1 hari dalam
seminggu.
2. Namun demikian kami RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga tidak dapat
menyediakan insentif untuk PPDS PK karena dana tersebut tidak ditampung dalam
DPA 2014 dan juga tidak menyediakan Fasilitas berupa rumah dinas karena
keterbatasan rumah dinas.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

Pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001
Tembusan :
7 Bapak Walikota Sibolga;
8 Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Sumatera Utara;
9 Pertinggal.

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/II/2014
: 1 (satu) lembar
: Permintaan Rekomendasi
dr. Ismail Damanik

Kepada Yth :
Bapak Walikota Sibolga
c/q Kepala Badan Kepegawaian
Pendidikan dan Pelatihan
Kota Sibolga
diSIBOLGA
Dengan hormat,
Sehubungan dengan permintaan rekomendasi dari dr. Ismail Damanik untuk di
tempatkan sebagai Dokter Umum di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga pada
dasarnya kami bersedia menerima saudara tersebut, Adapun alasan kami adalah Kurangnya
Tenaga Dokter Umum yang bertugas di Rumah Sakit Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

Pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
Sibolga, 7 Mei 2014

Kepada Yth :
BPJS Kesehatan
CABANG SIBOLGA
diSIBOLGA
: 445/
/V/2013
:: Data Recredentialing
Faskes Lanjutan
Bersama ini kami sampaikan Data Recredentialing Faskes

Lanjutan RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
Demikian
disampaikan,
atas
perhatian
dan
kerjasamanya
Direktur
RSU
Dr.
F.L.
Tobing
Sibolga
Pelaksana
Dr. Gloria B. L. Pakpahan

Pembina
NIP. 19710126 200212 2 003

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Kepada Yth :
Prof. Dr.Harun Rasyid , Sp.
Nomor : 445/
/V/2014
Lamp
:PD, KGH
Perihal : Permohonan menjadi Supervisor
di Klinik Haemodialisa
diSIBOLGA
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dibukanya Klinik Haemodialisa di RSU
Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga, kami memohon kepada Bapak
untuk bersedia menjadi Supervisor di Klinik Haemodialisa RSU Dr.
Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
Demikian permohonan ini kami disampaikan, atas perhatian dan
Direktur
RSU
Dr.
Sibolga
Pelaksana Harian
F.L.
Tobing
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
Tembusan :
1. Bpk. Walikota Sibolga (sebagai laporan);
2. Bpk. Sekeretaris Daerah Kota Sibolga (sebagai laporan);
4. Pertinggal.

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/V/2014
:: Permohonan Rekomendasi
Untuk Izin di Klinik Haemodialisa

Kepada Yth :
Ka. Pernefri Sumatera Utara
diMEDAN
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dibukanya Klinik Haemodialisa di RSU
Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga, kami memohon kepada Bapak
memberikan Rekomendasi untuk izin Operasional Klinik Haemodalisa di
RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
Direktur
RSU
Dr.
F.L.
Tobing
Sibolga
Pelaksana Harian
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
Tembusan :
2. Bpk. Sekeretaris Daerah Kota Sibolga (sebagai laporan);
4. Pertinggal.

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
Sibolga
: 445/
/V/2014
:: Pengiriman Nama-nama
Tim Medis

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kelautan dan
Peternakan
Kota
di Sibolga
Dengan hormat,
Sesuai dengan Surat Kepala Dinas Kelautan dan Peternakan Kota
Sibolga
Nomor
523/231/IV/2014
tanggal
29
April
2014
tentang
Permohonan pengiriman nama-nama Tim Medis, maka dengan ini kami

kirimkan nama-nama Tim Medis sebagai berikut :
1. Nama
NIP
2. Nama
NIP
:
:
:
:
dr. Yasin Wangi

196101261989031005
dr. Mustika Warni Siregar
198211242009032003
Demikian surat ini kami disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

Plh.
Direktur RSU Dr. F.L. Tobing
Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/V/2014
:: Permohonan Mengikuti Kegiatan
Haemodialisa di Unit Haemodialisa
RSUD Pandan
Kepada Yth :
Direktur RSUD Pandan
di PANDAN
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan beroperasinya Unit Haemodialisa di
RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga, kami memohon kepada
Bapak Direktur RSUD Pandan agar mengizinkan beberapa orang
petugas dari RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing untuk mengikuti
pencerahan kembali kegiatan Haemodialisa di Unit Haemodialisa RSUD
Pandan pada bulan Juni 2014 setiap hari Senin dan kamis.
Adapun nama petugas yang akan mengikuti kegiatan tersebut

sebagai berikut :
1. dr. Frendy Sipayung
NIP. 19810108 201101 1 007
2. Henny Bulan
NIP. 19730927 200604 2 004
3. Muhammad Fauzi Harahap
Plh.
Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

Fax : (0631)21444
SIBOLGA

Nomor
Lamp
: 445/
:-
/I/2016
Kepada Yth :
....................................
Perihal
: Pemberitahuan Pemulangan Status

Pasien Rawat Inap
DiTempat
Menindaklanjuti surat dari Ketua Tim Pengelola BPJS-JKN RSU Dr.

F. L. Tobing Perihal Keterlambatan Pengajuan Klaim Pasien BPJS yang
menyebabkan keterlambatan pengajuan klaim, bersama ini kami
sampaikan bahwa telah disepakati batas pengembalian status pasien
adalah 2X24 Jam setelah pasien pulang. Untuk itu kami mohon
bantuan dari para DPJP untuk dapat menyegerakan penyelesaian
pengisian status pasien rawat inap demi kelancaran pengajuan klaim
BPJS.
Demikianlah
surat
ini
kami
sampaikan,
atas
perhatian
dan

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

Fax : (0631)21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Sibolga
Perihal
: 445/
:-
/I/2016
Kepada Yth :
: Penyampaian Hasil Rapat Keterlambatan

Pemulangan Status Pasien Rawat Inap
DiTempat
Menindaklanjuti surat dari Ketua Tim Pengelola BPJS-JKN RSU Dr.

F. L. Tobing Perihal Keterlambatan Pemulangan Status Rawat Inap,
bersama
ini
kami
laporkan
kepada
Bapak
bahwa
kami
telah
melaksanakan pertemuan pada tanggal 28 Januari 2016 yang dihadiri

oleh Wadir Pelayanan, Kepala Ruangan, Tim JKN, Kepala Bidang
Keperawatan, Kabag Rekam Medik, Kasie Monitoring & Evaluasi serta
Peningkatan Mutu keperawatan & Kasubag Informasi & Pelaporan.
Berdasarkan laporan dari kepala ruangan bahwa keterlambatan
pengembalian status lebih banyak disebabkan oleh keterlambatan
dokter dalam menyelesaikan pengisian status. Maka dari pertemuan
tersebut disepakati bahwa pengembalian status pasien dilakukan
paling lambat 2 X 24 Jam setelah pasien pulang dan kepala ruangan
bertanggungjawab untuk itu.
Berkaitan dengan hal tersebut, maka kami mohon bantuan Bapak
untuk dapat membuat Surat Edaran kepada para DPJP untuk
menyegerahkan penyelesaian pengisian status pasien.
Demikianlah
surat
ini
kami
sampaikan,
atas
perhatian
dan

Sibolga

Penata Tk.I
NIP. 19770129 200502 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA

Nomor
Lamp
Sibolga
Perihal
: 445/
:-
/V/2014
Kepada Yth :
Ka. SMF RSU Dr. F.L. Tobing
: Pemberitahuan
di Tempat
Sehubungan dengan akan ditertibkannya izin permisi staff medis di

RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga, maka kami harapkan kepada
Ka. SMF untuk mengatur izin permisi staff medis dimasing-masing SMF
agar
pelayanan
di
RSU
Dr.
Ferdinand
Lumban
Tobing
disampaikan,
atas
perhatian
tidak
terkendala.
Demikian
surat
ini
kami
dan
Plh.
Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING

21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Sibolga
Perihal
: 445/
:-
/V/2014
Kepada Yth :
BPJS
Kesehatan
: Nama Calon Peserta Vaksinasi Hepatitis B

Untuk Tenaga medis dan Paramedis
Cabang
di
Tempat
Sesuai dengan Surat BPJS Kesehatan Nomor 478/1.04/0514

tanggal 08 Mei 2014 tentang Pelayanan Vaksinasi Hepatitis B Untuk
Tenaga Medis dan Paramedis maka dengan ini kami mengirimkan nama
calon peserta Vaksinasi Hepatitis B untuk tenaga medis dan paramedis
di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga (terlampir).
Demikian surat
ini kami disampaikan, atas perhatian dan
Plh.
Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal

Kepada Yth :
Direktur RSU Pandan
di
PANDAN
: 445/
/VI/2014
:: Berhenti Mengikuti Kegiatan Haemodialisa
Di Unit Haemodialisa RSU pandan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya uji fungsi alat Haemodialisa di RSU Dr.
Ferdinand Lumban Tobing Sibolga pada tanggal 16 Juni 2014 maka kami beritahukan
kepada Bapak bahwa Pegawai kami sejak tanggal tersebut diatas tidak dapat hadir
kembali untuk mengikuti pencerahan di Unit Haemodialisa RSU Pandan.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucap kan
terima kasih.
Plh.
Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VI/2014
:: Bridging System Aplikasi SEP
Dan Inacbgs

Kepada Yth :
Pimpinan BPJS Kesehatan
Cabang Sibolga
diSIBOLGA
Sesuai dengan surat BPJS Kesehatan Nomor 567/i.04/0614 tanggal 4 Juni 2014
tentang Bridging system aplikasi dan Inacbgs, pada dasarnya kami menyetujui untuk
diadakannya Bridging system aplikasi dan Inacbgs di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucap kan
terima kasih.

Pelaksana

Pembina
NIP. 19710126 200212 2 003

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Sifat
Lamp
Perihal
: 445/
/VI/2014
: Penting
: 1 (satu) set
: Permohonan Rekomendasi Izin Unit
Haemodialisa RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga
Sibolga, Juni 2014

Kepada Yth :
Provinsi Sumatera Utara
diMEDAN
Dengan hormat,
Sesuai
dengan
Peraturan
Menteri
Kesehatan Republik Indonesia
Nomor
812/MENKES/PER/VII/2010 Pasal 7 ayat 3 mengenai Izin Penyelenggaraan Haemodialisa di
Rumah Sakit, kami memohon kepada Ibu untuk memberikan Rekomendasi Izin Unit
Haemodialisa di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
Untuk melengkapi permohonan tersebut, kami lampirkan berkas-berkas sebagai berikut :
1. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.07.06/III/3056/OP
tentang Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah dengan nama Rumah Sakit
Umum Dr. Ferdinand Lumban Tobing Pemerintah Kota Sibolga Provinsi Sumatera Utara.
2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 344/MENKES/SK/V/2009
tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga milik Pemerintah Kota Sibolga Provinsi Sumatera Utara.
3. Surat Rekomendasi dari Koordinator Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) wilayah
Sumut - Aceh Nomor 55/PERNEFRI/Corwill/V/2014 tanggal 16 Juni 2014 tentang
Persetujuan Pelaksanaan Kegiatan Haemodialisa di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga.
4. Daftar Ketenagaan Unit Haemodialisa RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
5. Daftar Sarana dan Prasarana Unit Haemodialisa RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
6. Daftar Alat Kesehatan, Bahan Habis Pakai, Reagensia dan Obat-obatan yang digunakan di
Unit Haemodialisa RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
Tembusan :
3. Pertinggal.

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VI/2014
: 1 (satu) set
: Permohonan Izin Penyelenggaraan Unit
Pelayanan Haemodialisa RSU Dr. F.L.
Tobing Sibolga
Sibolga, Juni 2014

Kepada Yth :
Kota Sibolga
diSIBOLGA
Dengan hormat,
Sesuai dengan akan diselenggarakan Unit Pelayanan Haemodialisa di RSU Dr. F.L.
Tobing Sibolga, kami memohon kepada Bapak sudilah kiranya memberikan izin
penyelenggaraan Unit Pelayanan Haemodialisa RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
Untuk melengkapi permohonan kami tersebut, kami lampirkan syarat-syarat yang sudah
dimiliki RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga sesuai dengan PERMENKES RI Nomor
812/MENKES/PER/VII/2010 (Bag.II Pasal 4) sebagai berikut :
1. Surat Rekomendasi dari Koordinator Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI)
wilayah Sumut - Aceh Nomor 55/PERNEFRI/Corwill/V/2014 tanggal 16 Juni 2014
tentang Persetujuan Pelaksanaan Kegiatan Haemodialisa di RSU Dr. Ferdinand
Lumban Tobing Sibolga.
2. Daftar Ketenagaan Unit Haemodialisa RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
3. Daftar Sarana dan Prasarana Unit Haemodialisa RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
4. Daftar Alat Kesehatan, Bahan Habis Pakai, Reagensia dan Obat-obatan yang
digunakan di Unit Haemodialisa RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
terima kasih.
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
DAFTAR KETENAGAAN UNIT HAEMODIALISA

RSU Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA
NO
.
1.
NAMA
Prof. Dr.Harun Rasyid , Sp. PD, KGH
JABATAN
2.
dr. Frendy Sipayung
Dokter Survervisor dan

Penanggung Jawab
Dokter Pelaksana
3.
Henny Bulan
Perawat Pelaksana
4.
Sapriadi
Perawat Pelaksana
KETERANGAN
Pelatihan Haemodialisa di
RS. H. Adam Malik Medan
Sibolga,
Juni 2014
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
DAFTAR SARANA DAN PRASARANA

NO
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
NAMA
Ruang Haemodialisa
Ruang Pemeriksaan
Ruang Dokter / Perawat
Ruang Revse
Ruang Pengolahan Air
Ruang Sterilisasi Alat
Ruang Penyimpanan Obat
Ruang Pimpinan dan Administrasi
Ruang Tunggu
Kamar Mandi / WC
Spoel Hok
Sibolga,
Juni 2014
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
DAFTAR ALAT KESEHATAN, BAHAN HABIS PAKAI, OBAT-OBATAN

Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
NAMA
Mesin Haemodialisa ( 4 Buah )
BEP Pasien
Peralatan Medis Standar (Stetoskop, Timbangan, Tensimeter, Titermometer, Alat rensitasi,
Oksigen)
Peralatan Revse Dialiser
Peralatan Water Treatmen
Peralatan Sterilisasi
Peralatan Pemadam Kebakaran
Alat Kesehatan :
9.
a. Hollow Fiber
b. Blood Ling
c. Av Fisnca
d. Disposible Syringe
e. Kasia Steril
f. Blood Set
g. Masker Disposible
h. Sarung Tangan
i. Plaster
j. Havax / Sunclin
k. Campuran Paracetic Acid dan H2O2
Obat-obatan :
a. Adrenalin HCC INS
b. Dexametason INS
c. Dopamin
d. KCl
e. Heparin 5000
f. Protamin Sulfat INJ
g. Bicnat 8,4% INS
h. Antihistamin INS
i. Deftrose 40% INF
j. Lidocain HCC 2%
k. NaCl 0.9% INF
l. Nifedipin / Captopril tab
m. Isosorbin Dinitrat Tab
n. Paracetamol Tab
o. H2O2 3%
p. Nodin Povidone 10%
q. Antiseptik
r. Alkohol 70%
Sibolga,
Juni 2014
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
Nomor
Lamp
Perihal
: 001/Wadiryan/X/2015
:: Permohonan Service
Harga Alat Kesehatan & Harga Baru
Sibolga, 08 Oktober 2015

Kepada Yth :
PT. Citra Medika Lestari
diMedan
Sehubungan dengan adanya Dana APBD Pemko Sibolga untuk Pengadaan Alat
Kesehatan di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga pada Tahun 2015 ini, maka
kami memohon kepada Bapak/Ibu untuk sudi kiranya memberikan informasi :
1. Harga Service Alat Kesehatan sebagai berikut :
a. Digital Radiography merk Shimatech
b. Mobile X-Ray merk T4 Villa
c. Dental X-Ray merk Endos ACP
2. Harga Perbaikan dan Harga Baru Alat Kesehatan sebagai berikut :
-
Printer DR merk AGFA 5302

terima kasih.
PPTK. Pengadaan Alat Kesehatan

RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga

Penata Tk.I
NIP. 19770129 200502 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VII/2014
: 1 (satu) set
: Permohonan Harga Alat Kesehatan
Sibolga, Juli 2014

Kepada Yth :
PT. Mega Pratama Medicalindo
Jl. Pluit Raya No. 133, BL A-3
Jakarta - 14440
Up. Ibu Iin
diJAKARTA
kami memohon kepada Bapak/Ibu untuk sudi kiranya memberikan Harga Alat Kesehatan
(terlampir).
terima kasih.


Pembina
NIP. 19710126 200212 2 003

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VII/2014
: 1 (satu) set
Sibolga, Juli 2014

Kepada Yth :
PT. Matesu Abadi
Jl. Jembatan Tiga Raya No. 11C
Jakarta Utara - 14440
Up. Bpk. Dony
diJAKARTA
(terlampir).
terima kasih.


Pembina
NIP. 19710126 200212 2 003

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VII/2014
: 1 (satu) set
Sibolga, Juli 2014

Kepada Yth :
PT. Intisumber Hasil Sempurna
Komp. Darmo Park II BL.IV No.14
Jl. Mayjend Sungkono
Surabaya - 60225
Up. Ibu Pauline
diSURABAYA
(terlampir).
terima kasih.


Pembina
NIP. 19710126 200212 2 003

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VII/2014
: 1 (satu) set
Sibolga, Juli 2014

Kepada Yth :
PT.Innovation Healthcare Indonesia
Komp. Ruko Griya Inti Sentosa
Jl. Griya Agung BL. O No. 96
Sunter Jakarta 14350
Up. Ibu Ayuni Diana Imsa
diJAKARTA
(terlampir).
terima kasih.


Pembina
NIP. 19710126 200212 2 003

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VII/2014
: 1 (satu) set
: Permohonan Izin Penyelenggaraan Unit
Pelayanan Haemodialisa RSU Dr. F.L.
Tobing Sibolga
Sibolga, Juli 2014

Kepada Yth :
Kepala Dinas Perizinan
Kota Sibolga
diSIBOLGA
Dengan hormat,
Sesuai dengan akan diselenggarakan Unit Pelayanan Haemodialisa di RSU Dr. F.L.
Tobing Sibolga, kami memohon kepada Bapak/Ibu sudilah kiranya memberikan izin
penyelenggaraan Unit Pelayanan Haemodialisa RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
Untuk melengkapi permohonan kami tersebut, kami lampirkan syarat-syarat yang sudah
dimiliki RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga sesuai dengan PERMENKES RI Nomor
812/MENKES/PER/VII/2010 (Bag.II Pasal 4) sebagai berikut :
1. Surat Rekomendasi dari Koordinator Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI)
wilayah Sumut - Aceh Nomor 55/PERNEFRI/Corwill/V/2014 tanggal 16 Juni 2014
tentang Persetujuan Pelaksanaan Kegiatan Haemodialisa di RSU Dr. Ferdinand
Lumban Tobing Sibolga.
2. Daftar Ketenagaan Unit Haemodialisa RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
3. Daftar Sarana dan Prasarana Unit Haemodialisa RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
4. Daftar Alat Kesehatan, Bahan Habis Pakai, Reagensia dan Obat-obatan yang
digunakan di Unit Haemodialisa RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
terima kasih.
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Utara
Perihal
: 445/
:-
Sibolga, 11 September 2014

Kepada Yth :
Ketua Pernefri Sumatera
/IX/2014
: Undangan Launching Haemodialisa
diMEDAN
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya launching Haemodialisa di RSU
F.L.Tobing Sibolga pada tanggal 20 September 2014, kami mengundang
bapak
ketua
Pernefri
beserta
tim
Haemodialisa
untuk
datang
membantu kami dengan launching Haemodialisa tersebut.

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya
kami ucapkan terima kasih.
Plt Direktur RSU Dr. F.L. Tobing

Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
Tembusan :
3. Pertinggal.

LUMBANTOBING
Telp. (0631) 24725, 21020, 21444 Faxs. (0631) 21444
Nomor
Lamp
Perihal

Kepada Yth :
Kota Sibolga
diTempat
: 445/
/II/2016

No
1
2
3
4
Nama Obat
Artesunat Injeksi
HCT Tablet 25
Zinc Syrup
Jumlah
10 Box
50 Box
60 Botol
5 Box

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Nomor
Lamp
Perihal

: 445/
/VI/2016
Kepada Yth :
:Kepala Dinas Kesehatan
: Pemberitahuan Pelayanan Poliklinik
Kota Sibolga
Kulit & Kelamin di RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga
DiTempat
Bersama
ini
kami
beritahukan
bahwa
pada
tanggal
20
September 2014 Pelayanan Haemodialisis di RSU Dr. Ferdinand Lumban

Tobing Sibolga sudah mulai beroperasi, oleh sebab itu kami memohon
agar memasukkan Pelayanan Haemodialisis pada Pasien BPJS yang
dilayanai di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
Adapun syarat berkas Pelayanan Haemodialisis tersebut (terlampir).
Demikian surat
ini kami sampaikan, atas perhatian dan

Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Sibolga, 23 November 2015
Kepada Yth :
Kepala
Balai
Nomor : 445/
/XI/2015
Lamp
: 1 (satu) set Berkas
Pengamanan Fasilitas
Perihal : Permohonan untuk dilakukan kalibrasi
(BPFK)
Peralatan kesehatan di RSU Dr. F.L.
Tobing Sibolga
Kesehatan
DiMedan
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya kegiatan rutin kalibrasi alat-alat
kesehatan di RSU, maka kami memohon agar sudi kiranya BPFK Medan
untuk mengadakan pengkalibrasian terhadap alat-alat yang ada di RSU
dr F.L Tobing Sibolga. Kami juga memohon agar BPFK memberikan
besaran biaya masing-masing alat dan yang akan dikalibrasi agar
dananya dapat kami persiapkan, adapun alat-alat yang akan dikalibrasi
adalah :
NO
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
NAMA ALAT KESEHATAN
Auto Clave
Bed Side Monitor
Dental Unit
EKG
Inkubator
Sphygmomanometer
Infus Pump
Nebulizer
USG
Ventilator
Sterilisator
Total Alat
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas pehatiannya

Sibolga

Penata Tk.I
NIP. 19770129 200502 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor : 445/
/X/2014
Kepada Yth :
Lamp
: 1 (satu)
Ketua Komite Medik
Perihal : Kredensial a/n. dr. Masrip Sarumpaet M.Kes
RSU
Dr.
F.L. Tobing Sibolga
DiTempat
1. Sehubungan dengan telah selesainya orientasi a/n. dr. Masrip

Sarumpaet M.Kes (terlampir), untuk itu kami kembalikan kepada Ketua
Komite Medik untuk dilakukan proses KREDENSIAL serta penerbitan
Hak Kewenangan Klinis pada yang bersangkutan.
2. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya

Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
Sibolga, 3 Desember 2014

Kepada Yth :
Provinsi Sumatera Utara
DiMEDAN
: 445/
/XII/2014
: 1 (satu) Set
: Permintaan Mesin CD4
Dengan hormat,
Dengan telah dibentuknya Tim Penanggulangan HIV dan AIDS di Rumah
Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga (SK terlampir), kami
memohon kepada Bapak untuk mengusulkan RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga
sebagai Satelit dari Rumah Sakit Umum HKBP Balige dalam Pemberian Obat
ARV kepada Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
Direktur RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga

Pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Sibolga
Perihal
: 445/
:-
/I/2015
Kepada Yth :
BPJS
Kesehatan
: Kelengkapan Administrasi RS
Sedang dalam Proses
Cabang
Di
Tempat
Sehubungan surat BPJS Kesehatan Cabang Sibolga tanggal 30

September 2014 Nomor : 1072/1.04/0914 perihal Tindak Lanjut Internal
(SPI) tentang Kelengkapan Administrasi Rumah Sakit, dimana terdapat
beberapa kelengkapan administrasi RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga yang
telah habis masa berlakunya (Surat Izin Operasional dan surat
Penetapan Kelas Rumah Sakit), menanggapi surat tersebut RSU Dr. F. L.
Tobing Sibolga menerangkan bahwa :
1. Surat izin Operasional RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga sedang dalam
proses pengurusan.
2. Surat Penetapan Kelas RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga, masa berlakunya
tidak habis tetapi diberlakukan sejak Tahun 2009.
Demikian surat
pemberitahuan ini kami disampaikan, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
Sibolga
: 445/
/I/2015
:: Daftar Rincian Biaya Pemeriksaan
Kesehatan
Kepada Yth :
Kepala Pelabuhan Perikanan
Nusantara
Di
SIBOLGA
Menanggapi
surat
Kepala
Pelabuhan
Perikanan
Nusantara
Sibolga Nomor: B.110/PPNS/TU.210/2015 hal Test Kesehatan Jasmani

dan Rohani serta tidak mengkonsumsi Narkoba, pada prinsipnya kami
bersedia melakukan test Kesehatan terhadap tenaga kontrak pada
Pelabuhan Perikanan Nusantara Sibolga TA 2015.
Adapun Daftar Rincian Biaya Pemeriksaan Kesehatan (terlampir).
Demikian surat
pemberitahuan ini kami disampaikan, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
DAFTAR RINCIAN BIAYA PEMERIKSAAN KESEHATAN

PELABUHAN PERIKANAN NUSANTARA SIBOLGA
NO
.
NAMA PEMERIKSAAN
1.
Surat Keterangan Dokter
2.
Riwayat penyakit, diagnostik, nadi dan tekanan darah

(Klinik Khusus)
Laboratorium
Narkoba
3.
TOTAL ..................................................
BIAYA
Rp.
6.000
Rp.
12.000
Rp.
121.000
Rp.
139.000
Catatan :
Jika ada pemeriksaan atau tindakan tambahan di SMF / bagian akan ada
biaya tambahan yang dibebankan kepada peserta.

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
Sibolga
: 445/
/I/2015
:: Pemeriksaan Test Narkoba
Kepada Yth :
Seluruh Pegawai OK
RSU Dr. F.L.
Tobing
Di
Tempat
Bahwa demi menertibkan seluruh Pegawai di RSU Dr. Ferdinand

Lumban Tobing Sibolga agar bebas Narkoba, maka kami mohon kepada
seluruh Pegawai OK untuk hadir pada :
Hari / Tanggal
: Jumat, 6 Februari 2015
Pukul
: 11.00 wib s/d selesai
Tempat
:Laboratorium RSU Dr. F.L. Tobing
Demikian Pemberitahuan ini disampaikan, atas kerjasama yang baik
Plt.Direktur RSU Dr. F.L. Tobing

Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/II/2015
Kepada Yth :
:Pimpinan BPJS Kesehatan
: Keluhan Pasien tentang Ketidaktersediaan
Cabang Sibolga
Obat Prolanis 23 hari dari BPJS
Di
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan
dengan
belum
tersedianya
obat-obatan
untuk
pasien JKN dengan penyakit kronis (yang disediakan BPJS selama 23

hari) sehingga menimbulkan banyaknya keluhan ke RSU Dr. Ferdinand
Lumban Tobing Sibolga, kami mohon kepada Bapak Pimpinan BPJS
Kesehatan Cabang Sibolga untuk menindak lanjuti.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
Plt.Direktur RSU Dr. F.L. Tobing

Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
Tembusan :
1.
2.
3.
4.
Yth. Bapak Walikota Sibolga (sebagai laporan);

Yth. Bapak DPRD Kota Sibolga;
Yth. Bapak Kepala Dinas Kota Sibolga;
Pertinggal.

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
Sibolga

Kepada Yth :
Ketua Komite Medik
RSU Dr. F.L. Tobing
: 445/
/II/2015
:: Kredensial a/n. dr. Novrial Sp.OG
DiTempat
1. Sehubungan dengan telah diterimanya dr. Novrial Sp.OG menjadi

Tenaga Harian Lepas (THL) di RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga sejak
tanggal 2 Februari 2015 , untuk itu kami mohon kepada Ketua
Komite
Medik
untuk
dilakukan
proses
KREDENSIAL
serta
penerbitan Hak Kewenangan Klinis pada yang bersangkutan.

2. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

LUMBANTOBING
21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
Sibolga

Kepada Yth :
Ketua Komite Medik
RSU Dr. F.L. Tobing
: 445/
/II/2015
:: Kredensial a/n. dr. Novrial Sp.OG
DiTempat
1. Sehubungan dengan telah diterimanya dr. Novrial Sp.OG

menjadi Tenaga Harian Lepas (THL) di RSU Dr. F.L. Tobing
Sibolga sejak tanggal 2 Februari 2015 , untuk itu kami mohon
kepada
Ketua
Komite
Medik
untuk
dilakukan
proses
KREDENSIAL serta penerbitan Hak Kewenangan Klinis

pada yang bersangkutan.
2. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

Sibolga
dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001

Nomor
: 445/
/IV/2015
Lamp
: 1 (satu) lembar
Perikanan
Perihal
: Daftar Biaya Pemeriksaan Kesehatan
Sibolga
Kepada Yth :
Kepala Dinas Kelautan
dan Peternakan
Kota
DiTempat
Menindaklanjuti surat dari Kepala Dinas Kelautan Perikanan dan

Peternakan
Kota Sibolga Nomor: 523/151/2015 Hal Mohon Tempat
Pemeriksaan Kesehatan, maka ini kami sampaikan bahwa kami RSU

Dr. F.L. Tobing Sibolga setuju untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan
di RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga, adapun Daftar Biaya Pemeriksaan
Kesehatan (terlampir).
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
DAFTAR RINCIAN BIAYA PEMERIKSAAN KESEHATAN

NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
NAMA PEMERIKSAAN
Surat Keterangan Dokter
Riwayat Penyakit, Diagnostik, Nadi dan Tekanan Darah
(Klinik Khusus)
Klinik THT
Klinik Mata
Buta Warna
Klinik Gigi
Radiologi
Laboratorium
a. Urin Lengkap
b. Darah Rutin + Led
c. SGOT
d. SGPT
e. Ureum
f. Kreatinin
g. Hbs.Ag
h. Test Kehamilan
TOTAL
BIAYA
20.000
12.000
17.000
57.000
20.000
12.000
60.000
29.000
49.500
31.000
31.000
25.500
25.500
47.500
20.000
457.000
Catatan :
Jika ada pemeriksaan atau tindakan tambahan di SMF / bagian akan ada biaya tambahan
yang dibebankan kepada peserta.

Fax : (0631)21444
SIBOLGA

Nomor
Lamp
PHARMA
Perihal
: 445/
:-
/IV/2015
Kepada Yth :
Pimpinan CV. AI HUSADA
: Perbaikan Alat
DiMEDAN
1. Bersama surat ini, kami dari RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga memberitahukan adanya kerusakan pada Printer AGFA type
DRYSTAR 5302 dan display tertera error W306001.
2. Untuk ini kami mohon kepada Bapak untuk memperbaikinya guna
memperlancar pelayanan di Radiologi RSU Dr. Ferdinand Lumban
Tobing Sibolga.
3. Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

Fax : (0631)21444
SIBOLGA

Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/IV/2015
:: Penegasan Pelayanan Obat
Rujuk Balik
Kepada Yth :
....................................
DiTempat
Bersama ini kami sampaikan Surat dari Kepala BPJS Kesehatan

Cabang Sibolga Nomor 469/I.04/0614 tanggal 06 April 2015 perihal
Penegasan Pelayanan Obat Rujuk Balik.

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

Fax : (0631)21444
SIBOLGA

Nomor
: 445/
/IV/2015
Lamp
: 1 (satu) lembar
Kota Sibolga
Perihal
: Penyampaian Data Penyelenggara
Dinas Inspektorat
Pelayanan Publik
Kepada Yth :
Sekretaris
c/q.
Daerah
Kepala
Kota Sibolga
DiSIBOLGA
Menindaklanjuti Surat Edaran Sekretaris Daerah Kota Sibolga

Nomor : 700/07/2015 tentang Penyampaian Data Penyelenggaraan
Pelayanan Publik, bersama ini kami kirimkan data sesuai dengan
formulir yang dikirimkan dalam bentuk hard copy dan soft copy.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING

Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
FORMULIR PENDELEGASIAN DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini sebagai DPJP atas pasien :
Nama
.....................................................................................................laki-
laki/perempuan
Tanggal
Lahir
: .....................................................................................................................
.................
No RM
: .....................................................................................................................
.................
Dengan
ini
yang
memberikan
kewenangan
kepada
dokter
bernama
.........................................................................................
untuk
melakukan
pemeriksaan fisik, pemberian terapi, dan melakukan pemeriksaan penunjang serta

kunjungan pasien menggantikan saya selama berhalangan.
Demikianlah pendelegasian ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebaik-baiknya.
Sibolga,
Tanggal..............................
Diketahui,
Yang
membuat
pernyataan,
Pasien/Keluarga
(....................................)
Dokter Pengganti
(..........................................)
(...........................................)
DPJP
Nomor
Lamp
Perihal
Sibolga
: 445/
/X/2014
: 1 (satu)
: Orientasi Pegawai THL Baru

Kepada Yth :
Kabid SDM
RSU Dr.F.L. Tobing
DiTempat
Sehubungan dengan surat direktur tanggal 22 Oktober 2014 No

445/2145/X/2014 perihal orientasi pegawai THL baru, maka kami mohon
kepada Kabid SDM agar membuat jadwal orientasi dan dilaksanakan sesuai
jadwal tersebut.
terima kasih.
Wadir Pelayanan
Pelaksana
Dr. Gloria Pakpahan

Pembina
NIP. 19710126 200212 2 003
Perihal : Laporan Harian Dokter

Jaga IGD tidak lengkap

Kepada Yth :
TS .......................................
Di
Tempat
Berdasarkan hasil rekapan Laporan Harian Dokter Jaga IGD, kami banyak menemukan
Laporan Dokter IGD yang tidak di isi (nama dokter, jumlah pasien, jumlah pasien menurut kasus
dan tingkat kegawatan , dan tanda tangan) rekapan terlampir.
Untuk itu kami mohon kepada TS agar mengisi laporan tersebut secara lengkap.
Demikian disampaikan untuk ditindak lanjuti, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Kabid. Pelayanan RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga
Dr. Gloria Pakpahan

Pembina
NIP. 19710126 200212 2 003
Tembusan :
1. Direktur (sebagai laporan);
2. Arsip.
HASIL REKAPAN LAPORAN HARIAN DOKTER JAGA IGD

BULAN JANUARI
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Nama Dokter
Dr. Yasin Wangi
Dr. Tony Sinaga
Dr. Rema Malini
Dr. Helfrida Situmeang
Dr. Ronald Sihite
Dr. Mustika Warni
Dr. Almadan Ginting
Dr. Yuda Perdana
Pagi
3x
1x
2x
1x
-
Siang
1x
2x
2x
Malam
2x
1x
2x
2x
2x
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VI/2015
: 1 (satu)
: Permohonan Pemakaian Barang

Kepada Yth :
Sekretaris Daerah Kota Sibolga
C/q Kepala Bagian Umum & RT
DiTempat
Sehubungan dengan pelaksanaan acara Seminar Awam mengenai

Diabetes Mellitus pada tanggal 13 juni 2015 ini bertempat di Gedung
Nasional, maka bersama ini kami sampaikan permohonan pemakaian
beberapa peralatan untuk keperluan acara tersebut (daftar terlampir).
terima kasih.

Pelaksana

Penata Tk.I
NIP. 19770129 200502 2 001
Lampiran :
Daftar Pemakaian Barang
NO
1
2
3
NAMA BARANG
Kursi Plastik
Kursi Chitose
Meja
JUMLAH
120 buah
10 buah
2 buah

Pelaksana

Penata Tk.I
NIP. 19770129 200502 2 001
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VI/2015
:: Permohonan Peminjaman Alat
Sibolga,
Juni 2015
Kepada Yth :
di
Pandan
Dengan Hormat,
Sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama antara RSUD Pandan dengan RSU
Dr. F.L. Tobing Sibolga dengan ini kami memohon kepada Bapak Direktur
RSUD Pandan untuk meminjamkan alat Suction Pump Mesin Haemodialisa,
berhubung karena Mesin Haemodialisa RSU Dr. F.L. Tobing dalam keadaan
rusak.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
Plt. Direktur RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga
dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VI/2015
:: Permohonan Peminjaman Alat
Sibolga,
Juni 2015
Kepada Yth :
di
Pandan
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan adanya kerusakan alat pada Mesin Haemodialisa
RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga yaitu Suction Pump Mesin
Haemodialisa, dengan ini kami memohon kepada Bapak Direktur RSUD
Pandan untuk meminjamkan alat Suction Pump guna kelancaran
peningkatan pelayanan Haemodialisa di RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing
Sibolga.
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan
Wadir Pelayanan RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga

Penata Tk.I
NIP. 19770129 200502 2 001

Nomor
: 445/01/YAN/II/2016
Kepada Yth :
Lamp
:Direktur
RSU
Dr.
Ferdinand
Lumbantobing
Perihal
: Surat Permohonan Permintaan
C.q Kasubag Perlengkapan dan
RT
Printer HP Laser Jet P 1102
Di
Tempat
Sehubungan dengan adanya kerusakan printer Canon MP 280

Series Printer di ruang pelayanan yang sudah diservis tetapi tidak bisa
diperbaiki lagi, dengan ini kami mohon kepada Bapak Direktur untuk
menyediakan Printer HP Laser Jet P 1102 untuk memperlancar kegiatan
administrasi diruang pelayanan.
Demikianlah
surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

Wadir Pelayanan RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing

Sibolga

Penata Tk.I
NIP. 19770129 200502 2 001
Form A : DATA RUMAH SAKIT BARU UNTUK UPK RUJUKAN ARV
Nama Resmi UPK

Alamat
Kabupaten / Kota
Provinsi
No. Telepon
No. Fax
Kontak Person (nama penerima
:
:
:
:
:
:
RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga

Jln. Dr. F.L. Tobing No. 35 Sibolga
Sibolga
Sumatera Utara
(0631) 24725/ 22020
(0631) 21444
: Frengki Siregar
pengiriman ARV dari SUBDIT)
No telp/Email
: 081370620321/ sinaga_herna@yahoo.com
(utk konfirmasi penerimaan pengiriman ARV)
Nama Penanggung Jawab CST/PDP

: dr. Ratnawati
No. HP / Alamat email
: 081370726385/ 082277786433
: (ratnawatisaing@gmail.com)
Nama Petugas RR
: Herna Juniar Sinaga, S.Psi
Pencatatan dan Pelaporan (reporting and Recording)
No. HP Petugas RR
Alamat Email Petugas RR
Nama Petugas Farmasi
No. HP Petugas Farmasi
Alamat Email Petugas Farmasi
:
:
:
:
081262391665
sinaga_herna@yahoo.com
Endang Nayyirah, S.Si, Apt
082370143638
:enayyirah@gmail.com
Plt.
Direktur
RSU
Dr.
Ferdinand
Lumbantobing
Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Tembusan :
a. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumut

Fax : (0631)-21444
SIBOLGA
Nomor
Lamp
Perihal
Utara

Kepada Yth :
Provinsi
Sumatera
: 445/
/II/2016
:: Penyampaian Data RS Baru
Untuk UPK Rujukan ARV
Menindaklanjuti
surat
diMedan
dari
Kepala
Dinas
Kesehatan
Provinsi
Sumatera Utara tanggal 18 Januari 2016 Nomor. 440.443/122/I/2016

perihal Proses pengambilan ARV, bersama ini kami sampaikan Form Data
yang diminta beserta SK Tim PDP (CST) terlampir.
kasih.
Plt.
Direktur
RSU
Dr.
Ferdinand
Lumbantobing
Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Tembusan :
Tembusan :
NO.
1
NAMA PEMERIKSAAN
Darah Lengkap (Hb, Ht, Eritrosit, Leukosit, Trombosit)
Kimia Darah Lengkap
- Gula darah puasa dan gula darah 2 jam PP
-
Fungsi Hati (SGOT, SGPT, Gamma GT, HbsAg dan

Anti HbsAg
Fungsi Ginjal (Ureum, Creatinin, Asam Urat)
Lemak Darah (Kolesterol Total, HDL, LDL,

Trigliseride)
Fungsi Jantung (CKMB)
Fungsi Jantung (CPK)

PSA
BIAYA
Rp.
49.500,Rp.
46.000,Rp.
193.000,Rp.
87.000,Rp.
102.000,Rp.
55.500,Rp.
389.000,-
Papsmear
Berbasis Cairan
Rp.
406.000,Rp.
290.000,-
Konvensional
Bekerjasama dengan Laboratorium Prodia
EKG
Foto Thorax
USG Abdomen
Pemeriksaan Fisik oleh Doktor SpPD
Nomor : 445/02/YAN/II/2016
Lamp
:Lumbantobing
Perihal : Permohonan Service AC
RT
Rp.
65.000,Rp.
60.000,
Rp.
90.000,
Rp.
17.000,

Kepada Yth :
Direktur
RSU
Dr.
Ferdinand

Di
Tempat
Bersama dengan surat ini kami beritahukan kepada ibu bahwa AC

yang diruang pelayanan kurang dingin, untuk itu kami memohon kepada
ibu untuk menservice AC tersebut.
Hormat Saya,
Paido T. Pakpahan
NIP. 19640101 199003 2 005
Nomor : 445/03/YAN/V/2016
Lamp
:Lumbantobing
Perihal : Permohonan Service AC
RT

Kepada Yth :
Direktur
RSU
Dr.
Ferdinand

Di
Tempat
Bersama dengan surat ini kami beritahukan kepada ibu bahwa AC

yang diruang wadir pelayanan kurang dingin, untuk itu kami memohon
kepada ibu untuk menservice AC tersebut.

Sibolga

Penata TK.I
NIP. 19770129 200502 2 001

Nomor
: 445/01/YAN/II/2016
Kepada Yth :
Lamp
:Direktur
RSU
Lumbantobing
Perihal
: Surat Permohonan Permintaan
C.q
Perlengkapan dan RT
Printer HP Laser Jet P 1102
Di
Tempat
Dr.
Ferdinand
Kasubag
Sehubungan dengan adanya kerusakan printer Canon MP 280

Series Printer di ruang pelayanan yang sudah diservis tetapi tidak bisa
diperbaiki lagi, dengan ini kami mohon kepada ibu untuk menyediakan
Printer HP Laser Jet P 1102 untuk memperlancar kegiatan administrasi
diruang pelayanan.
Demikianlah
surat
permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya


Sibolga

Penata Tk.I
NIP. 19770129 200502 2 001
Nomor
Lamp
Perihal

Kepada Yth :
Direktur RSU Dr. Ferdinand
Lumbantobing Sibolga
diTempat
: 445/
/III/2016
Alat Kesehatan
Sesuai dengan permintaan pengadaan beberapa Alat Kesehatan Tahun Anggaran

2015, bersama ini kami mohon bantuan Bapak agar alat kesehatan yang tersebut dibawah ini
dapat didistribusikan kepada yang membutuhkan.
Adapun alat kesehatan tersebut adalah :
1. Laryngoscopy yang diminta oleh Ruang Melati (Kebidanan), Ruang Flamboyan
(Perinatologi), Ruang OK dan Ruang Ponek.
2. Alat Pembaca Rontgen yang diminta oleh Ruang Dahlia II
3. GP Set yang diminta oleh Ruang Melur dan Ruang Dahlia II

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/III/2015
: 1 (Satu) Berkas
: Penyampaian Surat Edaran
Dari Menteri Kesehatan RI
Kepada Yth :
....................................
DiTempat
Bersama ini kami sampaikan Surat dari Menteri Kesehatan Nomor

HK.03.03/MENKES/63/2016 perihal Pedoman Penyelesaian Permasalahan
Klaim INA-CBG Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional.
Demikianlah surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
Plt.
Direktur
RSU
Dr.
F.L.
Tobing
Sibolga
Pelaksana
Richard
M.
Pangaribuan,
M.Kes
Pembina
NIP. 19681113 200212 1 001
S.Si,Apt,
Nomor
Lamp
Perihal
Sibolga,
April 2016
Kepada Yth :
Cabang Sibolga
diSIBOLGA
: 445/
/IV/2016
: 2 (Dua) Berkas
: Penyampaian Pengaktifan Tim CST/PDP
Di RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing
Sibolga
Bersama ini kami sampaikan bahwa Tim Care, Support and

Treatmen (CST)/ Perawatan Dukungan dan Pengobatan (PDP) RSU Dr.
Ferdinand Lumbantobing Sibolga yang selama ini menjadi satelit dari Tim
CST RSU Balige, telah dinyatakan oleh Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia menjadi salah satu layanan yang menerima pengiriman obat
ARV dari Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara dan dapat memberi
penatalaksanaan
kepada
pasien
HIV/AIDS.
RSU
Dr.
Ferdinand
Lumbantobing juga sudah mendapat bantuan alat CD4 dari Kementerian

Kesehatan Republik Indonesia pada bulan Agustus 2015, dimana alat ini
adalah sebagai salah satu pemeriksaan penunjang dalam penatalaksanaan
HIV/AIDS.
kasih.
Plt.
Direktur
RSU
Dr.
F.L.
Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Tobing

Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/III/2015
: 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth :
....................................
DiTempat

Plt.
Direktur
RSU
Dr.
F.L.
Tobing
Sibolga
Pelaksana
Richard
M.
Pangaribuan,
S.Si,Apt,
M.Kes
Pembina
NIP. 19681113 200212 1 001

Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/III/2015
: 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth :
....................................
DiTempat

Plt.
Direktur
RSU
Dr.
F.L.
Tobing
Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/III/2015
: 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth :
....................................
DiTempat

Plt.
Sibolga
Direktur
RSU
Dr.
F.L.
Tobing

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

Telp. (0631) 24725, 21020, 21444 Faxs. (0631) 21444
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/III/2016
: 3 (Tiga) Lembar
: Penyampaian Pelayanan Kesehatan
Yang Tidak di Jamin oleh BPJS
Kepada Yth :
....................................
DiTempat
Menindaklanjuti beberapa keluhan mengenai pelayanan kesehatan

yang tidak dijamin oleh BPJS kesehatan, bersama ini kami informasikan
bahwa sesuai dengan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 19
Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 12
Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan pada Pasal 25 ayat 1 tentang
Pelayanan Kesehatan yang tidak dijamin (Daftar Terlampir).
Plt.
Direktur
RSU
Dr.
F.L.
Sibolga
Tobing
Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

Kepada Yth :
PPTK Penyediaan ATK
Di
Tempat
Perihal : Permintaan ATK
Bersama dengan surat ini kami sampaikan permintaan sehubungan untuk mendukung
kelancaran pekerjaan di Bagian Pelayanan, sebagai berikut :
Dengan ini kami sampaikan permintaan ATK sebagai berikut :
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NAMA BARANG
JUMLAH
Kertas HVS
Data Print Refill KIT (Tinta Hitam)
Data Print Refill KIT (Tinta Warna)
Tipex Kenko (Biasa)
Pulpen Signo (Warna Hitam)
Pulpen Standar
Binder Clips No. 155
Pensil
Penghapus Pensil
Penggaris Besi
Map Kertas
Map Plastik
2 Rim
1 Kotak
1 Kotak
3 Buah
6 Buah
6 Buah
1 Kotak
2 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Lusin
6 Buah
Dengan kami sampaikan untuk dapat segera dipenuhi. Atas perhatiaannya di ucapkan
terimakasih.
Kabid. Pelayanan
dr. Louise H. Hutapea

NIP.197306252005022001

Kepada Yth :
PPTK Penyediaan ATK
Di
Tempat
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
NAMA BARANG
JUMLAH
Kertas HVS
Pulpen Signo (Warna Hitam)
Map Kertas
Map Plastik Berlobang
File box
Spidol Permanen
Pulpen Standar (Warna Hitam)
Tipex
Letter File 401
4 Rim
9 Buah
2 Lusin
6 Buah
2 Buah
2 Buah
6 Buah
3 Buah
6 Buah
terimakasih.
Kabid. Pelayanan

NIP.197306252005022001

Kepada Yth :
Kasubag. Perlengkapan
dan Rumah Tangga
Di
Tempat
Perihal : Permintaan Barang
N
O
1
2
3
NAMA BARANG
JUMLAH
Tisue Paseo Kotak

Sunlight
Serbet
3 Buah
1 Bungkus
2 Buah
terimakasih.
Kabid. Pelayanan

NIP.19730625200502201
Nomor
Lamp
Perihal

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kelautan
Perikanan dan Peternakan
Kota Sibolga
diTempat
: 445/
/IV/2016
:: Pengiriman Nama Dokter
Pemeriksaan Kesehatan
Menindaklanjuti Surat Kepala Dinas Kelautan Perikanan dan Peternakan

Kota Sibolga Tanggal 18 April 2016 Nomor : 523/125/DKPP Perihal Mohon
Pengiriman Nama-nama Tim Medis, bersama ini kami sampaikan nama-nama dokter
yang ditugaskan sebagai tim medis dalam pemeriksaan kesehatan calon taruna/i
baru STP Jakarta Rayon Daerah.
Adapun nama dokter tersebut adalah :
1. dr. Yasin Wangi
NIP. 196101261989031005
2. dr. Mustika Warni Siregar
NIP. 198211242009032003
Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
32 Makanan Untuk Penderita Diabetes (Wajib

dikonsumsi)
Diabetes adalah satu kondisi, gula darah dalam tubuh naik yang dihasilkan dari beberapa sumber makanan
karbohidrat. Makanan karbohidrat yang kita konsumsi memiliki kadar gula yang akan dilepas di dalam
darah. Ketika gula darah meningkat di dalam tubuh maka tubuh akan melepas insulin yang membantu
mengubah gula dalam darah lalu dimasukkan dalam sel tubuh yang dapat menjadi sumber energi tubuh.
Bagi penderita diabetes, ada beberapa makanan sehat yang dapat mengurangi bahaya dari diabetes.
Makanan-makanan ini dapat menormalkan kembali kadar gula darah dalam tubuh. Berikut makanan yang
baik untuk penderita diabetes :
1. Bayam
Kandungan lutein pada sayur bayam dapat menormalkan kembali kadar gula yang terdapat dalam tubuh.
Bayam termasuk makanan 4 sehat 5 sempurna yang sangat dianjurkan untuk dikonsumsi bagi siapa saja.
Penelitian :
Nutrisi Lutein pertama kali ditemukan oleh sebuah penelitian di Universitas Harvard pada tahun 1945. Bagi
penderita diabetes, ancaman kebutaan potensinya sangat besar, oleh karena itu kandungan Lutein sering
digunakan dalam pengobatan makula mata.
inyak Zaitun
Kandungan lemak tak jenuh pada minyak zaitun bermanfaat menurunkan kadar lippoprotein LDL pada
tubuh. Low Density Lippprotein menyebabkan kegemukan dan termasuk lemak jahat yang kurang baik bagi
tubuh. Kegemukan akibat penimbunan lemak jahat ditambah jarang berolah raga akan meningkatkan risiko
terkena diabetes.
3. Buah Acai Berry
sponsored links
Senyawa antidoksidan pada blueberry dan beberapa jenis buah berry sangat baik bagi tubuh. Semakin
gelap warna kulit buah, semakin banyak kandungan zat antidioksidan yang bagus bagi kesehatan tubuh.
Salah satu jenis tanaman berry yang baik dikonsumsi oleh penderita diabetes adalah Acai Berry. Kandungan
asam lemak omega 3 dan 6 pada Acai Berry dapat memperbaiki kerusakan sel akibat diabetes.
4. Bawang Putih
Fungsi bawang putih bagi tubuh adalah makanan rendah kolesterol jahat. Penyakit kolesterol dapat memicu
munculnya penyakit lain seperti diabetes. Kandungan protein, vitamin A, B-1 pada bawang putih berfungsi
sangat baik bagi penderita diabetes karena dapat menormalkan kadar gula dalam darah. Dalam sebuah
penelitian ditemukan fakta jika 100 gram bawang putih memiliki kandungan air sebanyak 60% dan juga
menghasilkan 122 kalori. Senyawa alisin pada bawang putih yang mengeluarkan bau menyengat saat
dimemarkan bermanfaat untuk menguragi gejala diabetes.
Yoghurt tanpa lemak
Siapapun membutuhkan cemilan di sela-sela aktivitasnya, namun makanan untuk penderita diabetes ini
harus dibedakan. Yoghurt tanpa lemak, bisa jadi pilihan sehat untuk cemilan yang nikmat.
Penelitian :
Yoghurt memberi manfaat secara signifikan untuk mengurangi risiko diabetes. Peneliti bidang nutrisi dan
epidemilogi Universitas Harvard Dr.Frank Hu mengatakan jika yogurt dapat mengurangi risiko diabetes
sebesar 18%. Tapi Dr.Hu menjelaskan bahwa bukan berarti Anda lantas mengkonsumsi yogurt setiap hari.
Dr. Hu menyarankan agar Anda memperhatikan konsumsi makanan selain Yogurt yang dimakan setiap hari,
beberapa diantaranya perlu diganti dengan menu lebih sehat.
6. Oatmeal
Kandungan gula pada oatmeal tidak sama dengan kandungan gula yang terdapat pada nasi, walaupun
jenisnya adalah makanan penghasil karbohidrat. Saat mengkonsumsi oatmeal, disarankan tidak
menambahkan lagi gula di dalam oatmeal Anda. Marisa More (American Diabetic Association) mengatakan
bahwa oatmeal tanpa gula memiliki serat yang tinggi, sehingga tidak meningkatkan gula darah dengan
cepat dan tinggi. Cara kerja serat oatmeal sangat baik untuk mengontrol gula darah.
7. Beras merah
Beras merah sudah dikenal sebagai makanan untuk penderita diabetes, yang akan mengurangi kadar gula
darah dalam tubuh dibanding beras putih. Beras merah kaya serat, perbandingan serat antara beras putih dan
beras merah adalah 1:8. Itulah sebabnya, seseorang yang mengkonsumsi beras merah tidak merasa
kekenyangan dan mengantuk saat makan beras merah. Bandingkan dengan beras putih, sedikit saja beras
putih anda konsumsi biasanya mudah diserang kantuk lalu tidur. Saat tidur setelah makan, dipercaya
menjadi penyebab kadar gula darah naik.
Sejumlah Makanan Untuk Penderita Diabetes Lainnya
Buah-buahan
Sayur-sayuran
Makanan Pokok
Daging
1. Buah naga
2. Apel hijau
3. Buah mengkudu
4. Buah pepaya
5. Cuka apel
6. Alpukat
7. Jambu air
8. Belimbing wuluh
Pada penderita diabates, hormon insulin yang tidak bekerja dengan baik saat mengubah gula menjadi energi
sehingga menyebabkan kegemukan. Gula yang tertimbun akan menjadi lemak dan keadaan inilah yang
memicu timbunan gula. Jika seseorang sudah tidak bisa menghasilkan insulin untuk tubuhnya, maka pada
situasi ini seseorang membutuhkan tambahan insulin untuk menormalkan kembali kadar gulanya.
Kandungan Karbohidrat yang Baik Bagi Penderita Diabates
Penderita diabetes atau yang memiliki gejala/risiko diabetes perlu mengetahui kandungan karbohidrat
makanannya. Apa saja jenis makanan yang aman dikonsumsi dan berapa jumlah kandungan nutrisi yang
terdapat dalam makanan tersebut. Yang perlu Anda ketahui bahwa semua makanan yang kita konsumsi
sehari-hari memiliki unsur karbohidrat, dan berbagai makanan tersebut dapat larut dalam darah setelah
menjadi glukosa.
Berikut takaran kandungan karbohidrat dalam makanan yang kita konsumsi setiap hari:
1 porsi/ditukar dengan makanan lain yang sejenis= karbohidrat 15 gram : 1

PORSI = 1 Lembar roti, mangkuk untuk pasta, 1/3 mangkuk untuk nasi, 2/3 mangkuk
untuk sereal, dan 2-3 biskuit.
Sayuran yang memiliki kandungan tepung dan kacang polong : 1 PORSI = 1

Kentang ukuran sedang, mangkuk kacang polong, mangkuk jagung, dan
mangkuk ketang giling (mashed).
Buah-buahan : 1 PORSI = 1 biji appel, pisang, 1 sendok sirup buah.
Makanan kemasan (bukan keju) :1 PORSI = 1 cangkir susu, mangkuk yogurt

buah (100 gram)
Sajian makanan diatas tidak disarankan untuk bayi, karena memiliki risiko mengakibatkan komplikasi. Jika
Anda memiliki kadar gula yang tinggi dalam darah sebaiknya melakukan banyak aktifitas di luar rumah,
seperti berjalan kaki untuk mencegah risiko lebih besar. Buat daftar pertanyaan seperti di bawah ini untuk
mengukur dan mengetahui tingkat risiko diabetes yang Anda miliki:
Apakah Anda selalu makan daging? Cek sajian menu berbahan daging Anda lalu
menggantinya dengan menu lain.
Apakah Anda makan terlalu banyak karbohidrat? Perhatikan sajian menu

karbohidrat Anda seperti roti, pasta dan nasi. Nasi misalnya, bisa diganti dengan
mengkonsumsi nasi merah (beras merah), roti diganti dengan roti gandum.
Apakah Anda sudah mengecek Indek Glikemik saat makan makanan

karbohidrat?
Apakah Anda selalu mencuci makan sebelum makan?
Jika kadar glukosa tetap tinggi, dapat segera menghubungi dokter untuk melakukan pengecekan gula darah
untuk mengetahui penyebab lain gula darah Anda tinggi.
Penderita diabetes perlu hati-hati saat Anda akan menyantap makanan. Bagi yang mengidap diabetes
biasanya akan diberi terapi melalui pola makan teratur atau disebut terapi nutrisi medis. Terapi ini
dimaksudkan untuk selalu mengonsumsi makanan bergizi, rendah lemak dan kalori sehingga bisa
mengontrol kadar gula darah.
Berikut ini contoh pilihan makanan untuk penderita diabetes :
Makanan yang terbuat dari biji-bijian utuh atau karbohidrat kompleks seperti nasi merah, kentang
panggang, oatmeal, roti dan sereal dari biji-bijian utuh.
Daging tanpa lemak yang dikukus, direbus, dipanggang, dan dibakar.
Sayur-sayuran yang diproses dengan cara direbus, dikukus, dipanggang atau dikonsumsi
mentah.Sayuran yang baik dikonsumsi untuk penderita diabetes di antaranya brokoli dan bayam.
Buah-buahan segar.Jika Anda ingin menjadikannya jus, sebaiknya jangan ditambah gula.
Kacang-kacangan, termasuk kacang kedelai dalam bentuk tahu yang dikukus, dimasak untuk sup
dan ditumis.
Popcorn tawar.
Produk olahan susu rendah lemak dan telur.
Ikan seperti tuna, salmon, sarden dan makarel. Namun, hindari ikan dengan kadar merkuri tinggi
seperti ikan tongkol.
Makanan yang harus dihindari

Bagi sebagian besar masyarakat Indonesia, belum puas rasanya jika menu hidangan tidak dilengkapi nasi
putih. Padahal, bagi penderita diabetes, jenis makanan pokok ini harus dihindari karena mengandung kadar
gula yang tinggi dibanding sumber karbohidrat lain.
Selain nasi putih,ada beberapa jenis makanan lain yang harus dihindari jika ingin kadar gula darah tetap
terjaga yakni:
Roti tawar putih.
Makanan yang terbuat dari tepung terigu.
Sayuran yang dimasak dengan tambahan garam, keju, mentega, dan saus dalam jumlah banyak.
Buah-buahan kaleng yang mengandung banyak gula.
Sayuran kaleng yang mengandung garam tinggi.
Daging berlemak.
Produk susu tinggi lemak.
Hati, ampela, dan organ dalam hewan lainnya.
Makanan yang digoreng seperti ayam goreng, ikan goreng, pisang goreng, dan kentang goreng.
Popcorn kaya rasa.
Kulit ayam.
Dianjurkan Anda mengonsumsi makanan buatan sendiri. Dengan begitu Anda bisa memantau bahan baku
dan tambahan apa saja yang akan masuk ke tubuh. Selain jeli dalam memilih makanan untuk penderita
diabetes, Anda juga disarankan untuk rutin mengecek kadar gula darah.
Jenis tes gula darah beragam seperti tes gula darah puasa, tes gula darah acak, tes hemogblobin A1c, dan tes
toleransi glukosa oral. Konsultasikan ke dokter, tes gula darah jenis apa yang cocok dengan kondisi Anda
beserta takaran makanan yang pas bagi tubuh Anda.
Makanan yang tidak boleh dikonsumsi bagi penderita Diabetes
Orang dengan diabetes tentu saja harus menghindari gula, seperti gula putih, gula
merah, madu, jeli, selai, es krim, kue, jus kalengan, cokelat, pia, sirup, donat, pemanis
buatan, krim, dll, adalah beberapa contoh makanan manis yang benar-benar harus
dihindari diabetes.
Penderita diabetes juga harus meninggalkan makanan yang digoreng, karena bisa
memicu diabetes menjadi semakin tak terkendali. Dengan demikian, Anda bisa
mengukus, menumis, atau merebus makanan.
Penting bagi penderita diabetes untuk membatasi asupan sodium. Kecap, MSG, garam,
dan air garam mengandung banyak sodium, dan harus dihindari oleh penderita
diabetes.
Keju, mentega, margarin, harus diatur secara efektif bagi diabetes. Tingkat gula darah
bisa melonjak dengan asupan makanan yang berlemak.
Salad adalah makanan yang sehat bagi penderita diabetes, namun beberapa dressing
salad seperti mustard, mayones dan saus alpukat, harus dihindari karena mengandung
sodium tinggi.
Penderita diabetes harus menghindari pati atau tepung. Pasta, roti putih, tepung
terigu, pizza dan makanan olahan, harus dihindari.
Diabetes bisa memakan beberapa jenis buah-buahan yang sehat, namun harus
dihindari jika kadar gula darah sudah tak terkendali atau tinggi. Buah tropis seperti
Jeruk, jeruk, pepaya, nangka, nanas, dan buah plum, persik, pisang, anggur dan
stroberi adalah buah-buahan lainnya yang tidak boleh dikonsumsi.
Lemak jenuh juga tidak boleh bagi penderita diabetes. Daging berlemak harus
dihindari, namun daging tanpa lemak masih aman dikonsumsi.
Sayuran mengandung pati seperti kentang tidak untuk dikonsumsi.
Minuman, seperti soda, teh, dan kopi, harus diatur secara ketat bagi diabetes.
Selain makanan dan minuman, penderita diabetes juga harus menghindari rok*k dan
minuman beralkoh*l. Bahkan upaya diet pengendalian diabetes tidak akan berguna
sama sekali, jika penderita diabetes masih terbiasa dengan rok*k dan minuman
beralkoh*l.
Berikut beberapa makanan yang wajib dikonsumsi pengidap diabetes setiap harinya:
Buah
Salah satu jenis makanan yang harus dikonsumsi penderita diabetes adalah buah-buahan segar
seperti apel, pir, buah, pepaya, buah persik. Buah-buahan seperti ini mengandung karbohidrat,
vitamin, mineral dan serat.
Sayuran Non-Tepung
Penderita diabetes harus banyak konsumsi sayuran non-tepung seperti kacang. Sebagian besar
sayuran non-tepung mengandung rendah lemak dan tinggi serat dan karenanya direkomendasikan
untuk penderita diabetes.
Biji-bijian
Penderita diabetes disarankan untuk mengkonsumsi biji-bijian, termasuk yang dalam bentuk olahan
seperti beras merah dan gandum.
Sayuran hijau
Banyak mengkonsumsi sayuran berdaun hijau adalah penting bagi penderita diabetes. Bayam,
selada, sawi adalah beberapa dari mereka.
Roti gandum
Penderita diabetes harus menghindari konsumsi roti putih dan menggantinya dengan roti gandum
Oats
Oats dikonsumsi dalam bentuk apapun baik untuk penderita diabetes.
Kacang
Beberapa almond, dan kenari dapat dikonsumsi sehari-hari oleh mereka yang menderita diabetes.
Minuman
Teh tanpa pemanis atau kopi dengan susu rendah lemak baik untuk penderita diabetes. Tapi mereka
harus sama sekali menghindari soda.
Kue
Kue yang dipanggang adalah yang paling baik untuk penderita diabetes.
Lemak
Minyak sayur, mayones rendah lemak, non-terhidrogenasi menyebar mentega dapat dikonsumsi
oleh penderita diabetes.

Produk susu
Produk susu diperlukan untuk dikonsumsi sehari-hari karena mengandung protein, mineral dan
kalsium. Dengan demikian, penderita diabetes dianjurkan untuk mengkonsumsi produk susu rendah
lemak.

Kepada Yth :
PPK BHP JKN
Di
Tempat
kelancaran pekerjaan di Bagian Verifikator Obat, sebagai berikut :
N
O
1
NAMA BARANG
JUMLAH
Tinta Stempel Elektrik
20 Buah
terimakasih.
Kabid. Pelayanan

NIP.197306252005022

Kepada Yth :
PPK BHP JKN
Di
Tempat
kelancaran pekerjaan di Bagian Verifikator Obat, sebagai berikut :
N
O
1
NAMA BARANG
JUMLAH
Tinta Stempel Elektrik
20 Buah
terimakasih.
Kabid. Pelayanan

NIP.197306252005022
FASILITAS PENUNJANG DI RSU DR. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

1. PELAYANAN RADIOLOGI
2. PELAYANAN HEMODIALISA
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VI/2016
:: Penyampaian Data Administrasi RS
Kepada Yth :
Cabang Sibolga
Di
Tempat
Menindaklanjuti surat Kepala BPJS Kesehatan Cabang Sibolga tanggal 16

Juni 2016 Nomor : 359/1.04/0616 perihal permohonan data, bersama ini kami
sampaikan data-data yang terkait administrasi pelayanan RSU Dr. F. L. Tobing
Sibolga (daftar terlampir).

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
FASILITAS PENUNJANG YANG ADA :

1. Pelayanan Radiologi : CT scan, Radioterapi
2. Pelayanan Hemodialisa : 2 Unit mesin HD yang berfungsi dengan baik
Nomor
: 445/
/VI/2016

Kepada Yth :
Lamp
Perihal
:: Pelayanan Dalam Rangka

Libur Idul Fitri
........................................
diSibolga
Dalam rangka menghadapi libur Idul Fitri dan Cuti Bersama, bersama ini kami
sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Untuk cuti bersama tanggal 04, 05 dan 08 Juni 2016 poliklinik tutup kecuali poliklinik
khusus.
2. Berkaitan dengan poin No.1 diatas, kepada Dokter Spesialis diharapkan untuk
dapat mempertimbangkan adanya libur tersebut dalam pemberian obat kronis
kepada pasien rawat jalan (diperkenankan memberi obat kronis untuk 14 hari).
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Nomor
Lamp
: 445/
:-
/VI/2016

Kepada Yth :
.....................................
Perihal
: Pelayanan Dalam Rangka

Libur Idul Fitri
diSibolga
Dalam rangka menghadapi libur lebaran dan cuti bersama lebaran tahun
2016, bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Surat Kepala Cabang BPJS Kesehatan agar dapat dipedomani (terlampir).
2. Visite pasien pada saat cuti bersama yaitu tanggal 04, 05 dan 08 Juli 2016 dilakukan oleh
dokter spesialis atau asisten dan untuk tanggal 06 dan 07 Juli 2016 visite dilakukan oleh
dokter jaga IGD.
3. Dihimbau kepada Dokter Spesialis yang beragama Kristen untuk tidak meninggalkan
tempat.
4. Penjaminan pasien rawat inap dapat dilakukan di loket, kecuali pada tanggal 06 dan 07
Juli 2016 penjaminan dilakukan pada tanggal 08 Juli 2016.
5. Pengecekan status kartu JKN KIS pada tanggal 04, 05 dan 08 Juli 2016 dapat dilakukan
di loket pada jam kerja, sedangkan pada saat di luar jam kerja dan pada tanggal 06 dan 07
Juli 2016 dapat dilakukan di apotik.
6. Apabila mengalami kendala dalam pengecekan status kartu JKN KIS dapat
menghubungi Contak Person : Elida Samosir (081370890957).
kasih.
Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga

Pelaksana

Penata Tk.I
NIP. 19770129 200502 2 001
Nomor
Lamp
Perihal

Kepada Yth :
.......................................
diSibolga
: 445/
/VI/2016
:: Pelayanan Dalam Rangka
Libur Idul Fitri
Dalam rangka menghadapi libur Idul Fitri dan Cuti Bersama, bersama ini
kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
7. Untuk cuti bersama tanggal 04, 05 dan 08 Juni 2016 poliklinik tutup kecuali
poliklinik khusus.
8. Berkaitan dengan poin No.1 diatas, diharapkan untuk dapat mempertimbangkan adanya
libur tersebut dalam pemberian obat kronis untuk 14 hari kepada pasien rawat jalan.
kasih.

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Tembusan :
1. Ketua JKN
2. Verifikator Obat BPJS
3. Kepala Instalasi Farmasi
4. Kepala Instalasi Rawat Jalan

Kepada Yth :
Plt. Direktur RSU Dr. FL. Tobing
DiTempat
Sesuai dengan hasil Pertemuan Akreditasi dengan seluruh Pokja

Akreditasi RSU Dr.FL.Tobing pada tanggal 30 Juni 2016, bersama ini kami
sampaikan beberapa permasalahan yang menjadi pembahasan untuk
dapat segera ditindaklanjuti oleh manajemen.
Adapun permasalahan tersebut adalah sebagai berikut:
1. Belum adanya ruang penyimpanan benda berharga pasien sebagai
salah satu implementasi pemenuhan hak pasien dan keluarga. Ruang
penyimpanan
dimaksud
sebaiknya
berada
di
ruangan
menko
keperawatan dan barang berharga disimpan dalam safety box.

2. Belum adanya poliklinik gizi
3. Tenaga gizi masih kurang untuk melaksanakan asesmen gizi di ruangan,
sebaiknya tenaga gizi yang ada di poliklinik DM dapat dipindahkan ke
poliklinik gizi.
4. Skrining gizi di IGD dapat dilakukan oleh perawat yang telah diberikan
penyerahan kewenangan dan harus sudah mengikuti pelatihan skrining
gizi.
5. Sesuai
dengan
Permenkes
Nomor
1464
tahun
2010
tentang
Penyelenggaraan Praktik Bidan, SK Menkes Nomor 938 tahun 2007

tentang Standar Asuhan Kebidanan serta SK Menkes Nomor 369 tahun
2007 tentang Standar Praktik Bidan maka tenaga bidan hanya dapat
bertugas di Ruangan Kebidanan dan tidak bisa berada di ruang
perawatan baik sebagai pelaksana maupun sebagai manajer.
6. Perlunya ruangan pemeriksaan pasien/ ruangan tindakan di seluruh
ruangan rawat inap.
7. Perlunya sampiran/ scherem sebagai pembatas pasien untuk memenuhi
privacy pasien.
8. Belum adanya ruangan untuk seluruh komite terutama ruangan komite
medik yang dilengkapi dengan meja, laptop, LCD, meja rapat, AC,
kulkas dan ATK.
9. Belum adanya termometer kulkas obat, barometer ruangan dan tabung
oksigen yang berwarna putih.
10.
Printer untuk kebutuhan identifikasi pasien dan botol handrub untuk
cuci tangan agar dapat segera diadakan.
Berkaitan dengan hal tersebut kami mohon kesediaan Bapak untuk
membantu dalam penyelesaian masalah dimaksud.
terima kasih.
Wadir Pelayanan RSU Dr. FL.Tobing Sibolga

Penata Tk.I
NIP. 19770129 200502 2 001
Nomor
Lamp
Perihal
: 445/
/VII/2016
:: Penambahan Jam Pelayanan
Di RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga

Kepada Yth :
Cabang Sibolga
diSibolga
Sehubungan dengan rencana penambahan jam pelayanan di RSU Dr.

Ferdinand Lumbantobing Sibolga untuk beberapa poliklinik, bersama ini kami
sampaikan bahwa jam pelayanan akan dilaksanakan pada pukul 16.00 Wib s.d 18.00
Wib setiap hari kerja. Berkenaan dengan hal tersebut kami memohon dukungan dari
BPJS Kesehatan untuk pelayanan pasien peserta BPJS Kesehatan.

Sibolga

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005

Surat Keluar Baru 2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keluar Baru 2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor

Sibolga, 13 Juli 2016

Dalam rangka memberikan perlindungan terhadap tenaga kesehatan

Wadir Pelayanan RSU Dr. FL.Tobing Sibolga

Dr. Hotma Nauli Hutagalung, M.Kes

CONTACT PERSON RUJUKAN PASIEN

1. RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

CONTACT PERSON RUJUKAN PASIEN

1. RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

Sibolga, 30 Juni 2016

Bersama ini kami sampaikan surat Head of Operational Office PT

Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing

dr. Hotma Nauli Hutagalung, M.Kes

Sibolga, 14 Juni 2016

Menindaklanjuti surat keluhan pasien An. Donna Elyda Aritonang kepada

Lumbantobing secara rutin selalu diingatkan untuk tidak menimbulkan Iur

Plt. Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing

dr. Masrip Sarumpaet, M. Kes

Sibolga, 15 Juni 2016

Plt. Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing

dr. Masrip Sarumpaet, M. Kes

Sibolga, 30 Juni 2016

Bersama ini kami beritahukan bahwa Poliklinik Kulit & Kelamin

dr. Masrip Sarumpaet, M. Kes

JADWAL DAN JENIS PELAYANAN

dr. Yuswita Santi S, M.Ked

SENIN - RABU - JUMAT

SENIN S/D JUMAT

SETIAP HARI KERJA

dr. Aswandi Hutabarat

dr. Almadan Ginting

dr. Resta Simbolon

dr. Siska Indriani

dr. Yuda Perdana

dr. Rina Anggraini

Sibolga, 08 Juni 2016

Menindaklanjuti Surat Kepala Instalasi Farmasi mengenai ketersediaan obat di

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Wadir Pelayanan RSU Dr. F.L. Tobing

dr. Hotma N. Hutagalung M.Kes

Sibolga, 11 Mei 2016

Lumbantobing Sibolga, untuk pasien yang mengalami kecelakaan

dr. Masrip Sarumpaet, M. Kes

Sibolga, 19 Mei 2016

Lumbantobing Sibolga, untuk pasien yang mengalami kecelakaan

Richard M Pangaribuan, S.Si, Apt, M.Kes

LAPORAN KRONOLOGIS KEJADIAN/KECELAKAAN

Menyatakan kronologis kejadian kecelakaan sebagai berikut :

Demikian Laporan Kejadian Kecelakaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya

Sibolga, 19 Mei 2016

Lumbantobing Sibolga, untuk pasien yang mengalami kecelakaan

dr. Masrip Sarumpaet, M. Kes

Sibolga, 10 Mei 2016

: Penyampaian Data Informasi Pelayanan

Publik di RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga

Menindaklanjuti Surat dari Sekretariat Daerah Kota Sibolga Nomor

Informasi Pelayanan Publik di RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga (Daftar

kerjasamanya diucapkan terima kasih.

dr. Masrip Sarumpaet, M. Kes

Daftar Produk Pelayanan Publik

Nama Produk Pelayanan

dr. Masrip Sarumpaet, M. Kes

Sibolga, 10 Mei 2016