PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

Tolitoli, 14 Juni 2013

Kepada Yth
Nomor

: 800/28.06/Puskot/SM/VI/2013

Silvana Mulyawati A.Md Keb

Sifat

: Segera

Di-

Lampiran

:-

Perihal

: Pangilan

Tempat

Dengan ini diminta Kedatangan Saudara di Puskesmas Kota

Managaisaki pada :
Hari

Senin

Tanggal

17 Juni 2013

Pukul

11.00

Tempat

Ruangan Kepala Puskesmas Kota

Managaisaki

Menghadap Kepada:

Kepala Puskesmas Kota Managaisaki

Alamat

Jalan D.I Panjaitan No. 20 Kel Panasakan

Untuk

Klarifikasi tentang Pendidikan Yang dijalani,

Tugas Yang dilaksanakan saat ini.

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Tolitoli, 14 Juni 2013
Kepala Puskesmas Kota Managaisaki

dr. Hj. MASDALINA

NIP. 19640117 199903 2 001

Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli di Tolitoli

Tolitoli, 14 Juni 2013

Kepala Puskesmas Kota Managaisaki

dr. Hj. MASDALINA

NIP. 19640117 199903 2 001

dr. NISMAWATI JAFAR, S.Ked

NIP. 19800920 200604 2 014

dr.

dU

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

Tolitoli, 26 Agustus 2015

Kepada
Nomor

: 800/99.08/Puskot/Kepeg/VIII/2015

Yth. Kepala Badan PKepegawaian

Lampiran

:-

Daerah Kab. Tolitoli

Perihal

: Nama Verifikator SPKD e-PUPNS

DiTempat

Dengan Hormat
Menindak

lanjuti

surat

Kepala

Badan

Kepegawaian

Daerah,

Nomor.800/1667.05/BKD tanggal, 21 Agustus 2015. Perihal Permintaan Nama

Verifikator SPKD e-PUPNS. Maka bersama ini kami kirimkan Nama Verifikator
SPKD e-PUPNS untuk Puskesmas Kota Managaisaki yaitu. Nama : SUPRIADI
A.NUSI, SKM. Nip. 19820505 200501 1 006.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
banyak terima kasih.

Tolitoli, 26 Agustus 2015

Kepala Puskesmas Kota

dr. Hj. MASDALINA

NIP. 19640117 199903 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

Tolitoli, 28 Agustus 2015

Kepada
Nomor

: 800/108.08/Puskot/Kepeg/VIII/2015

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran

:-

Kab. Tolitoli

Perihal

: Permintaan Obat

DiTempat

Dengan Hormat
Sehubungan dengan persedian Obat pada Puskesmas Kota terbatas serta
angka kunjungan Pasien meningkat dan tidak adanya obat obatan yang tersedia di
Puskesmas Kota, dengan ini kami mohon bantuan berupa obat obatan sesuai
daftar kebutuhan terlampir.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
banyak terima kasih.

Tolitoli, 28 Agustus 2015

Kepala Puskesmas Kota

dr. Hj. MASDALINA

NIP. 19640117 199903 2 001

DAFTAR PERMINTAAN OBAT

N
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

NAMA OBAT
Paracetamol
BCOM
Ambroxol
Cefadroxil
Papaverin
Cimetidin
Ranitidin
Omeprazol
Natrium Diklofenak
Amlodipin 5 Mg
Amlodipin 10 Mg
Simvastatin
Alupurinol

KEMASAN

JUMLAH

Kotak
Kotak
Kotak
Kotak
Botol
Kotak
Kotak
Kotak
Kotak
Kotak
Kotak
Kotak
Kotak

200
200
200
200
15
200
200
200
200
200
200
200
200

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

Tolitoli,
Kepada Yth
Nomor

: 800/60.01/Puskot/SU/I/2016

Dokter Unit Gawat Darurat

Lampiran

:-

Rumah Sakit Umum Mokopido

Perihal

: Rujukan

DiTempat

Mohon pemeriksaan kesehatan lebih lanjut terhadap pasien dengan identitas

Nama

Jenis Kelamin

Umur

Nomor Telpon

Alamat Rumah

Pemeriksaan Fisik

Keluhan yang Dirasakan

Diagnosis Sementara

Terapi pengobatan/Obat yang diberikan :

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
banyak terima kasih.
Mengetahui Dokter Jaga

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

Umur

Alamat

Selaku SUAMI/ISTRI/KELUARGA/KLIEN telah mendapatkan penjelasan tentang

keadaan pasien oleh Dokter, menyatakan :
MENOLAK DIRUJUK
Pernyataan ini diberikan dengan penuh kesadaran dengan kemungkinan terjadinya
akibat sampingan dari tindakan tersebut diatas.
Demikian persetujuan dibuat penuh rasa tanggung jawab.

Tolitoli,
Mengetahui Dokter Jaga

Yang Membuat Pernyataan

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

Tolitoli,
Kepada Yth
Dokter Unit Gawat Darurat
Rumah Sakit Umum Mokopido
DiTempat
Dengan Hormat
Mohon pertolongan selanjutnya pada :
Nama

Umur

Alamat

Anamnese :

Tindakan / Pemeriksaan :
Diagnosis Sementara

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan banyak
terima kasih.
Salam Sejawat

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

Tolitoli, 22 Februari 2016

Kepada
Nomor

: 000/44.02/Puskot/Kepeg/II/2016

Lampiran

:-

Kab. Tolitoli

Perihal

: Nama Tim Pangan dan Gizi

Di-

Tingkat Kabupaten Tolitoli

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Tempat

Dengan Hormat
Menindak lanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan, Nomor 441.8/47.06
/Dinkes / 2016 tanggal, 19 Februari 2016. Perihal Permintaan Nama Tim Pangan
dan Gizi Tingkat Kabupaten Tolitoli. Maka bersama ini kami kirimkan nama Tim
Pangan dan Gizi untuk Puskesmas Kota Managaisaki atas nama MARKUS PEA,
AMG. Nip. 19620708 198903 1 021
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Tolitoli, 22 Februari 2016

Kepala Puskesmas Kota

dr. Hj. MASDALINA

NIP. 19640117 199903 2 001