PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTA
Alamat : Jl. D.I Panjaitan No.20 Kel.Panasakan Kec.Baolan Kabupaten Tolitoli

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI

Nomor : 800/22.06/Puskot/Kepeg/VI/2015
TENTANG
TIM MUTU PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
KEPALA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI KABUPATEN TOLITOLI
MENIMBANG

:
a. Bahwa untuk pencapaian Visi dan Misi Puskesmas dan
Peningkatan Mutu Pelayanan Puskesmas Kota
Managaisaki
b. Bahwa Pegawai yang namanya tersebut dalam daftar
lampiran keputusan ini di anggar memenuhi syarat dan
mampu melaksanakan tanggung jawab sebagai Tim
Mutu dalam persiapan Akreditasi Puskesmas Kota
Managaisaki
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan yang di maksud pada
hurud a dan b perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Kota Managaisaki

MENGINGAT

:
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun
1999 tentang Perlindungan Konsumen, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
d. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
e. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun
2004 tentang Sistyem jaminan Sosial Nasional,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 150;
f. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun
2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 116;

g. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun

2012 tentang Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 24;
h. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 193;
i. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;
j. Peraturan Menteri Kesehatan No
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
k. Peraturan Menteri Kesehatan No 9 tahun 2014 tentang
Klinik;
l. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas.
MEMPERHATIKAN

:
a. Undang-Undang dan Peraturan Negara Republik
Indonesia yang disebutkan di atas
b. Pertemuan Rapat Penetapan Tim Mutu Puskesmas Kota
Managaisaki
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Surat Kepala Puskesmas tentang Tim Mutu dalam rangka

persiapan Akreditasi pada Puskesmas Kota Managaisaki

PERTAMA

Kepada mereka yang tersebut dalam Diktum pertama

mempunyai tugas :
a. Melaksanakan Persiapan akreditasi Puskesmas Kota
Managaisaki dalam bentuk dokumen dan segala hal
yang dibutuhkan untuk mencapai akreditasi Puskesmas
terdiri dari Adminitrasi, UKP dan UKM.
b. Melaksanakan monitoring Pelaksanaan mutu dalam
pelaksanaan akreditasi dari segi Adminitrasi, Pelayanan
UKP dan Pelayanan UKM
c. Melaksanakan audit terhadap Pelaksanaan persiapan
akreditasi Puskesmas Kota managaisaki
d. Membuat Laporan secara lisan maupun tulisan kepada
Kepala Puskesmas Kota Managaisaki tentang
perkembangan persiapan Pelaksanaan akreditasi
Puskesmas Kota Managaisaki

KETIGA

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI
PADA TANGGAL

: TOLITOLI
: 4 Juni 2015

Kepala Puskesmas Kota

Kabupaten Tolitoli

dr. MASDALINA
Pembina (IV/a)
Nip. 19640117 199903 2 001

Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli
2. Arsip

LAMPIRAN :

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI

NOMOR
: 800/22.06/Puskot/Kepeg/VI/2015
TANGGAL : 4 Juni 2015
TENTANG : PENETAPAN TIM MUTU DALAM RANGKA
PERSIAPAN AKREDITASI PUSKESMAS KOTA
MANAGAISAKI

Pembina
Ketua

:
:

dr Hj Masdalina
dr Suryani, S.Ked

Kelompok Kerja Adminitrasi

1.
2.

Supriadi A.Nusi SKM

Senawati , AMKL

Kelompok Kerja UKM

1. Dewi Retno , A.Md Kep
2. Nurhasana Usman S.Kep, Ns
Kelompok Kerja UKP
1. Fatmawati S.Kep, Ns
2. Ferawati A.Md Kep
Tim Audit
1. Markus Pea, AMG
2. Usrek Lestari, SKM

DITETAPKAN DI
PADA TANGGAL

: TOLITOLI
: 4 Juni 2015

Kepala Puskesmas Kota

Kabupaten Tolitoli

dr. MASDALINA
Pembina (IV/a)
Nip. 19640117 199903 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTA
Alamat : Jl. D.I Panjaitan No.20 Kel.Panasakan Kec.Baolan Kabupaten Tolitoli

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI

Nomor : 001/43.06/PKM/III/2013
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN PADA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
KEPALA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI KABUPATEN TOLITOLI
MENIMBANG

a. Bahwa untuk pencapaian visi dan misi Puksemas Kota

yaitu pelayanan yang berkualitas perlu di susunnya
pengelola program pada Puskesmas Kota Managaisaki
b. Bahwa pegawai yang namanya tersebut dalam daftar
lampiran keputusan ini dianggap memenuhi syarat dan
mampu untuk melaksanakan tugas sebagai penangung
jawab di Puskesmas kota Managaisaki
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud pada huruf
a dan b perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala
Puskesmas Kota Managaisaki

MENGINGAT

1.

Undang-Undang Kesehatan No 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Peraturan Bupati No 22 tahun 2008 tentang Tugas
Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli
3. Peraturan Bupati Kabupaten Tolitoli No 10 Tahun 2009
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis (UPT) Pusat Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli

MEMPERHATIKAN

a. Undang-Undang dan Peraturan Bupati yang

disebutkan pada bagian diatas
b. Usulan dan pertimbangan petugas Puskesmas Kota
Managaisaki
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Surat Kepala Puskesmas tentang

Penangung Jawab
Ruangan pada Puskesmas Kota Managaisaki

PERTAMA

Kepada mereka yang tersebut dalam Diktum pertama

mempunyai tugas :
a. Melaksanakan tugas sebagai Penangung Jawab
Ruangan pada Puskesmas Kota Managaisaki
b. Membuat laporan tertulis tentang perkembangan
ruangan yang ada pada tiap bulannya kepada
Puskesmas Kota Managaisaki

KETIGA

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI
PADA TANGGAL

: TOLITOLI
: 19 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kota

Kabupaten Tolitoli

dr. MASDALINA
Pembina (IV/a)
Nip. 19640117 199903 2 001

Tembusan Yth :
1. Kepala dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli
2. Arsip

LAMPIRAN :

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI

NOMOR
: 001/43.06/PKM/III/2013
TANGGAL : 19 Maret 2013
TENTANG : PENANGUNG JAWAB RUANGAN PADA
PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI

Nama
SUPRIADI A.NUSI
AMRIN, SKM
WARDA, SST
YULIANA LATUN
FATMAWATI, S.Kep
ERLIKA, A.Md.Kep
DEWI RETNO SURANTO
LENA LUMAYAN, A.Md.Kep
PARLILIK
SURIANI
LARAS WIDJAYATI
AFRINENSA PALINGGI , S.Far
KARMILA KADIR, AMAK
SUMANTI SUNUSI A.Md Kep

Nip
19820505 200501 1 006
19840515 200804 1 001
19690301 198903 2 006
19580704 198302 2 003
19770814 200501 2 016
19680504 198803 2 008
19830307 200501 2 006
19851130 200804 2 002
19710528 199303 2 004
19680927 198912 2 001
19701217 199402 2 002
19850415 200904 2 002
19720626 200012 2 003
19840529 200903 2 001

Penangung Jawab Ruangan

Penangung Jawab Ruang Tata Usaha
Penangung Jawab Ruang IMS
Penangung Jawab Ruang KIA
Penangung Jawab Ruang KB
Penangung Jawab Ruang Poli Umum
Penangung Jawab Ruang Loket
Penangung Jawab Ruang MTBS
Penangung Jawab Ruang UGD
Penangung Jawab Ruang Poli GIGI
Penangung Jawab Ruang USILA
Penangung Jawab Ruang Apotik
Penangung Jawab Gudang Obat
Penangung Jawab Ruang Laboratorium
Penangung Jawab Ruang P2M

Dikeluarkan di: Tolitoli

Pada Tanggal : 19 Maret 2013
Kepala Puskesmas Kota
Kabupaten Tolitoli

dr. MASDALINA
Pembina (IV/a)
Nip. 19640117 199903 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTA
Alamat : Jl. D.I Panjaitan No.20 Kel.Panasakan Kec.Baolan Kabupaten Tolitoli

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI

Nomor : 001/44.06/PKM/III/2013
TENTANG
KEPALA PUSTU, PENANGUNG JAWAB LINGKUNGAN DAN PEMBINA WILAYAH
PADA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
KEPALA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI KABUPATEN TOLITOLI
MENIMBANG

a. Bahwa untuk pencapaian visi dan misi Puksemas Kota

yaitu pelayanan yang berkualitas perlu di susunnya
Kepala PUSTU, Penangung Jawab Lingkungan dan
Pembina Wilayah pada Puskesmas Kota Managaisaki
b. Bahwa pegawai yang namanya tersebut dalam daftar
lampiran keputusan ini dianggap memenuhi syarat dan
mampu untuk melaksanakan tugas sebagai Kepala
PUSTU, Penangung Jawab Lingkungan dan Pembina
Wilayah pada Puskesmas Kota Managaisaki
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud pada huruf
a dan b perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Kota Managaisaki

MENGINGAT

1.

Undang-Undang Kesehatan No 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan
2. Peraturan Bupati No 22 tahun 2008 tentang Tugas
Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli
3. Peraturan Bupati Kabupaten Tolitoli No 10 Tahun 2009
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis (UPT) Pusat Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli

MEMPERHATIKAN

a. Undang-Undang dan Peraturan Bupati yang

disebutkan pada bagian diatas
b. Usulan dan pertimbangan petugas Puskesmas Kota
Managaisaki
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Surat Kepala Puskesmas tentang

Kepala PUSTU,
Penangung Jawab Lingkungan dan Pembina Wilayah pada
Puskesmas Kota Managaisaki pada Puskesmas Kota
Managaisaki

PERTAMA

Kepada mereka yang tersebut dalam Diktum pertama

mempunyai tugas :
a. Melaksanakan tugas sebagai Kepala PUSTU,
Penangung Jawab Lingkungan dan Pembina Wilayah
pada Puskesmas Kota Managaisaki
b. Membuat laporan tertulis tentang tanggung jawab yang
diberikan pada tiap bulannya kepada Puskesmas Kota
Managaisaki

KETIGA

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI
PADA TANGGAL

: TOLITOLI
: 19 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kota

Kabupaten Tolitoli

dr. MASDALINA
Pembina (IV/a)
Nip. 19640117 199903 2 001

Tembusan Yth :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli

Kepala Kantor Kecamatan Baolan Kabupaten Tolitoli
Kepala Kelurahan Baru Kabupaten Tolitoli
Kepala Kelurahan Sidoarjo Kabupaten Tolitoli
Kepala Kelurahan Tuweley Kabupaten Tolitoli
Kepala Kelurahan Panasakan Kabupaten Tolitoli
Kepala Puskesmas Pembantu Lingkup Puskesmas Kota Kabupaten Tolitoli

8. Arsip

LAMPIRAN :

No
1

Nama
SUTINA A.Md.Kep

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI

NOMOR
: 001/44.06/PKM/III/2013
TANGGAL : 19 Maret 2013
TENTANG : KEPALA PUSTU, PENANGUNG JAWAB
LINGKUNGAN DAN PEMBINA WILAYAH
198001162003122009

Nip

Tangung Jawab
Kepala Pustu Tuweley, Penangung Jawab Lingkungan III dan

IRWINANCY A.Md.Kep

198103132005012014

IV Kel.Tuweley
Penangung Jawab Lingkungan Lingkungan I Dan II Kel.

JEIN

197706052006042028

Tuweley
Penangung Jawab Lingkungan Lingkungan I Dan II Kel.

ELISABETH A.Md Kep

197904172006042020

Tuweley
Penangung Jawab Lingkungan Lingkungan III Dan IV Kel.

HASNI A.Md Kep

198710172010012018

Tuweley
Penangung Jawab Lingkungan Lingkungan V Dan VI Kel.

FATMA A.MARHUM

196210161981122002

Tuweley
Kepala Pustu Sidoarjo

ERNA

197801272006042012

Penangung Jawab Lingkungan I dan II Kel.Sidoarjo

8
9

NURDIANA
RUSNI YUSUF A.Md
Kep
ELEN

197707012007012015
196903301991032004

Penangung Jawab Lingkungan III dan IV Kel.Sidoarjo

Kepala Pustu Baru dan Penangung Jawab Lingkungan VIII

197708032006042026

Penangung Jawab Lingkungan I dan V Kel.Baru

198611132010012016
197706112005012011
198204042005012018

Penangung Jawab Lingkungan I Kel.Baru

Penangung Jawab Lingkungan II dan IV Kel.Baru
Penangung Jawab Lingkungan II dan VII Kel.Baru

14
15

ANITA SARI
MARLINA
LILIS HARIANA A.Md
Kep
SUTRIANI
FITRIANI A.Md Kep

197610022006042019
19810152007012013

Penangung Jawab Lingkungan III dan VII Kel.Baru

Penangung Jawab Lingkungan III dan VI Kel.Baru

16

JURNIATI A.Md Kep

198001042008012015

Penangung Jawab Lingkungan V

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

EUIS A.Md Keb

YUNITA
ADRIANA
RISNA
ANITA FADLIA
ZUBAIDAH LUBIS
ERLIKA A.Md Kep
FATMAWATI S.Kep
MEYNIKE A.Md Kep
DJALIMA A.Md Kep

198504052010012034
198106112005012014

Penangung Jawab Lingkungan VI DAN VIII Kel.Baru

Penangung Jawab Lingkungan VI
Penangung Jawab Lingkungan I Panasakan
Penangung Jawab Lingkungan II Panasakan
Penangung Jawab Lingkungan III Panasakan
Penangung Jawab Lingkungan IV Panasakan
Pembina Wilayah Kel.Baru
Pembina Wilayah Kel.Tuweley
Pembina Wilayah Kel.Panasakan
Pembina Wilayah Kel.Sidoarjo

10
11
12
13

19760828 2007 2 016

197707012005012015
197804152006042028
198111212008042004
196805041988032008
197708142005012016
196805221989112002
196708081989032008

Dikeluarkan di: Tolitoli

Pada Tanggal : 19 Maret 2013
Kepala Puskesmas Kota
Kabupaten Tolitoli

dr. MASDALINA
Pembina (IV/a)
Nip. 19640117 199903 2 001

Kel baru
SILVANA MULYAWATI,A.Md.Keb
NIP. 19640918 198503 2 011
LENDA MARLIN SOPUTAN

NIP. 19730313 199203 2 005

RUSNI YUSUF
NIP. 19690330 199103 2 2004
LILIS HARIYANA, A.Md. Kep
NIP. 19820404 200501 2 018
FITRIANI, A.Md.Kep
NIP. 1981015 200701 2 013
JURMIARTI, A.Md.Kep
NIP. 19800104 200801 2 015
YUNITA
NIP. 19810611 200501 2 014
MARLINA
NIP. 19770611 200501 2 011
EUIS DARYANTI, A.Md.Keb
NIP. 19850405 201001 2 034
SUTRIANI YUSUF
NIP. 19761002 200604 2 019
ELEN FITRIANI
NIP. 19770803 200604 2 026
ANITA SARI, A.Md.Kep
NIP. 19861113 201001 2 016
Sidoarjo
FATMA A. MARHUM
NIP. 196221016 198112 2 0 002
SARIYATI M. DELUMA
NIP. 19680414 198803 2 004
ERNA
NIP. 19780127 200604 2 012
MARIAM. G, A.Md.Kep
NIP.19840418 200904 2 001
NURDIANA
NIP. 19770701 200701 2 015
SITTI SARINI
NIP. 19800915 200501 2 015
tuweley
SUTINA, A.Md.Kep
NIP. 19800116 200312 2 009
JEAN
NIP. 19770605 200604 2 028
ELISABETH ZIPORA R.
NIP. 19790417 200604 2 020
SARTINA
NIP. 19780718 200312 2 006
IRWINANCY, A.Md.Kep
NIP. 19810313 200501 2 014
HASNI, A.Md.Kep
NIP. 19871017 201001 2 018
NORMA
NIP. 19770201 200211 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTA
Alamat : Jl. D.I Panjaitan No.20 Kel.Panasakan Kec.Baolan Kabupaten Tolitoli

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI

Nomor : 800/01a.08/Puskot/Kepeg/VIII/2015

TENTANG
TIM AKREDITASI PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
KEPALA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI KABUPATEN TOLITOLI
MENIMBANG

:
a. Bahwa untuk pencapaian Visi dan Misi Puskesmas dan
Peningkatan Mutu Pelayanan Puskesmas Kota
Managaisaki
b. Bahwa Pegawai yang namanya tersebut dalam daftar
lampiran keputusan ini di anggap memenuhi syarat dan
mampu melaksanakan tanggung jawab sebagai Tim
Akreditasi dalam persiapan Akreditasi Puskesmas Kota
Managaisaki
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan yang di maksud pada
hurud a dan b perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Kota Managaisaki

MENGINGAT

:
a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun
1999 tentang Perlindungan Konsumen, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
b. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2009 tetang Pelayanan Publik, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
c. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
d. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
e. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun
2004 tentang Sistyem jaminan Sosial Nasional,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 150;
f. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun
2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 116;

g. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 8 Tahun

2012 tentang Kerangka Kualifikasi Nasional Indonesia,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 24;

h. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72

Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional,
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 193;
i. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat
Kesehatan Masyarakat;
j. Peraturan Menteri Kesehatan No
2052/Menkes/Per/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
k. Peraturan Menteri Kesehatan No 9 tahun 2014 tentang
Klinik;
l. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas.
MEMPERHATIKAN

:
a.

Hasil Pertemuan Rapat Penetapan Tim Mutu

Puskesmas Kota

b. Saran dan masukan peserta dalam Pertemuan evaluasi

Pelaksanaan Program kerja Tim Mutu Puskesmas Kota
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN

Surat Kepala Puskesmas tentang

Tim Akreditasi
Puskesmas Kota dalam rangka persiapan Akreditasi pada
Puskesmas Kota Managaisaki sebagai Revisi Dari Surat
Keputusan Kepala Puskesmas tentang tim mutu Puskesmas
Kota

PERTAMA

Tim Akreditasi Puskesmas sebagai berikut :

a. Tim Akreditasi Puskesmas terdiri dari : Kelompok kerja
Adminitrasi, Kelompok Kerja UKP dan Kelompok
kerja UKM
b. Nama-nama ketua dan anggota tim setiap Pokja
tercantum pada lampiran surat keputusan ini yang
merupakan bagian yang tidak terpisah.

KEDUA

Kepada mereka yang tersebut dalam Diktum pertama

mempunyai tugas :
a. Melaksanakan Persiapan akreditasi Puskesmas Kota
Managaisaki dalam bentuk dokumen dan segala hal
yang dibutuhkan untuk mencapai akreditasi Puskesmas
terdiri dari Adminitrasi, UKP dan UKM.
b. Melaksanakan monitoring Pelaksanaan mutu dalam
pelaksanaan akreditasi dari segi Adminitrasi, Pelayanan
UKP dan Pelayanan UKM
c. Melaksanakan audit terhadap Pelaksanaan persiapan
akreditasi Puskesmas Kota managaisaki
d. Membuat Laporan secara lisan maupun tulisan kepada
Kepala Puskesmas Kota Managaisaki tentang
perkembangan persiapan Pelaksanaan akreditasi
Puskesmas Kota Managaisaki

KETIGA

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI
PADA TANGGAL

: TOLITOLI
: 1 Agustus 2015

Kepala Puskesmas Kota

Kabupaten Tolitoli

dr. MASDALINA
Pembina (IV/a)
Nip. 19640117 199903 2 001

Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli
2. Arsip

LAMPIRAN :

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI

NOMOR
: 800/01a.06/Puskot/Kepeg/VIII/2015
TANGGAL : 1 AGUSTUS 2015
TENTANG : PENETAPAN TIM AKREDITASI DALAM RANGKA
PERSIAPAN AKREDITASI PUSKESMAS KOTA
MANAGAISAKI

Pembina
Ketua

:
:

dr Hj Masdalina
dr Suryani, S.Ked

Kelompok Kerja Adminitrasi

Anggota

1.

Ketua

Supriadi A.Nusi SKM

1.
2.
3.
4.

Amrin SKM
Usrek Lestari SKM
Senawati AMKL
Jamaludin , A.Md Kep

2.

Ketua

1.
2.
3.
4.

Fatmawati S.Kep, Ns
Ferawati A.Md Kep
Idha A.Md Kep
Elizabeth S.ST

3.

Ketua

1.
2.
3.
4.

Nurhasanah S.Kep, NS
Maskur, S.Kep
Dewi Retno A.Md Kep
Nilawati A.Md Keb

Kelompok Kerja UKP

Anggota

dr Suryani, S.KEd

Kelompok Kerja UKM

Anggota

Markus Pea , AMG

DITETAPKAN DI
PADA TANGGAL

: TOLITOLI
: 1 Agustus 2015

Kepala Puskesmas Kota

Kabupaten Tolitoli

dr. MASDALINA
Pembina (IV/a)
Nip. 19640117 199903 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTA
Alamat : Jl. D.I Panjaitan No.20 Kel.Panasakan Kec.Baolan Kabupaten Tolitoli

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI

Nomor : 001/43.06/PKM/III/2013
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB RUANGAN PADA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
KEPALA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI KABUPATEN TOLITOLI
MENIMBANG

a. Bahwa untuk pencapaian visi dan misi Puksemas Kota

yaitu pelayanan yang berkualitas perlu di susunnya
pengelola program pada Puskesmas Kota Managaisaki
b. Bahwa pegawai yang namanya tersebut dalam daftar
lampiran keputusan ini dianggap memenuhi syarat dan
mampu untuk melaksanakan tugas sebagai penangung
jawab di Puskesmas kota Managaisaki
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud pada huruf
a dan b perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan kepala
Puskesmas Kota Managaisaki

MENGINGAT

1.

Undang-Undang Kesehatan No 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan
4. Peraturan Bupati No 22 tahun 2008 tentang Tugas
Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli
5. Peraturan Bupati Kabupaten Tolitoli No 10 Tahun 2009
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis (UPT) Pusat Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli

MEMPERHATIKAN

a. Undang-Undang dan Peraturan Bupati yang

disebutkan pada bagian diatas
b. Usulan dan pertimbangan petugas Puskesmas Kota
Managaisaki
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Surat Kepala Puskesmas tentang

Penangung Jawab
Ruangan pada Puskesmas Kota Managaisaki

PERTAMA

Kepada mereka yang tersebut dalam Diktum pertama

mempunyai tugas :
a. Melaksanakan tugas sebagai Penangung Jawab
Ruangan pada Puskesmas Kota Managaisaki
b. Membuat laporan tertulis tentang perkembangan
ruangan yang ada pada tiap bulannya kepada
Puskesmas Kota Managaisaki

KETIGA

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI
PADA TANGGAL

: TOLITOLI
: 19 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kota

Kabupaten Tolitoli

dr. MASDALINA
Pembina (IV/a)
Nip. 19640117 199903 2 001

Tembusan Yth :
3. Kepala dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli
4. Arsip

LAMPIRAN :

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI

NOMOR
: 001/43.06/PKM/III/2013
TANGGAL : 19 Maret 2013
TENTANG : PENANGUNG JAWAB RUANGAN PADA
PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI

Nama
SUPRIADI A.NUSI
AMRIN, SKM
WARDA, SST
YULIANA LATUN
FATMAWATI, S.Kep
ERLIKA, A.Md.Kep
DEWI RETNO SURANTO
LENA LUMAYAN, A.Md.Kep
PARLILIK
SURIANI
LARAS WIDJAYATI
AFRINENSA PALINGGI , S.Far
KARMILA KADIR, AMAK
SUMANTI SUNUSI A.Md Kep

Nip
19820505 200501 1 006
19840515 200804 1 001
19690301 198903 2 006
19580704 198302 2 003
19770814 200501 2 016
19680504 198803 2 008
19830307 200501 2 006
19851130 200804 2 002
19710528 199303 2 004
19680927 198912 2 001
19701217 199402 2 002
19850415 200904 2 002
19720626 200012 2 003
19840529 200903 2 001

Penangung Jawab Ruangan

Penangung Jawab Ruang Tata Usaha
Penangung Jawab Ruang IMS
Penangung Jawab Ruang KIA
Penangung Jawab Ruang KB
Penangung Jawab Ruang Poli Umum
Penangung Jawab Ruang Loket
Penangung Jawab Ruang MTBS
Penangung Jawab Ruang UGD
Penangung Jawab Ruang Poli GIGI
Penangung Jawab Ruang USILA
Penangung Jawab Ruang Apotik
Penangung Jawab Gudang Obat
Penangung Jawab Ruang Laboratorium
Penangung Jawab Ruang P2M

Dikeluarkan di: Tolitoli

Pada Tanggal : 19 Maret 2013
Kepala Puskesmas Kota
Kabupaten Tolitoli

dr. MASDALINA
Pembina (IV/a)
Nip. 19640117 199903 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KOTA
Alamat : Jl. D.I Panjaitan No.20 Kel.Panasakan Kec.Baolan Kabupaten Tolitoli

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI

Nomor : 001/44.06/PKM/III/2013
TENTANG
KEPALA PUSTU, PENANGUNG JAWAB LINGKUNGAN DAN PEMBINA WILAYAH
PADA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
KEPALA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI KABUPATEN TOLITOLI
MENIMBANG

a. Bahwa untuk pencapaian visi dan misi Puksemas Kota

yaitu pelayanan yang berkualitas perlu di susunnya
Kepala PUSTU, Penangung Jawab Lingkungan dan
Pembina Wilayah pada Puskesmas Kota Managaisaki
b. Bahwa pegawai yang namanya tersebut dalam daftar
lampiran keputusan ini dianggap memenuhi syarat dan
mampu untuk melaksanakan tugas sebagai Kepala
PUSTU, Penangung Jawab Lingkungan dan Pembina
Wilayah pada Puskesmas Kota Managaisaki
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud pada huruf
a dan b perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Kota Managaisaki

MENGINGAT

1.

Undang-Undang Kesehatan No 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan
4. Peraturan Bupati No 22 tahun 2008 tentang Tugas
Pokok dan Fungsi Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli
5. Peraturan Bupati Kabupaten Tolitoli No 10 Tahun 2009
tentang Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis (UPT) Pusat Kesehatan Masyarakat
Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli

MEMPERHATIKAN

a. Undang-Undang dan Peraturan Bupati yang

disebutkan pada bagian diatas
b. Usulan dan pertimbangan petugas Puskesmas Kota
Managaisaki
MEMUTUSKAN

MENETAPKAN

Surat Kepala Puskesmas tentang

Kepala PUSTU,
Penangung Jawab Lingkungan dan Pembina Wilayah pada
Puskesmas Kota Managaisaki pada Puskesmas Kota
Managaisaki

PERTAMA

Kepada mereka yang tersebut dalam Diktum pertama

mempunyai tugas :
a. Melaksanakan tugas sebagai Kepala PUSTU,
Penangung Jawab Lingkungan dan Pembina Wilayah
pada Puskesmas Kota Managaisaki
b. Membuat laporan tertulis tentang tanggung jawab yang
diberikan pada tiap bulannya kepada Puskesmas Kota
Managaisaki

KETIGA

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI
PADA TANGGAL

: TOLITOLI
: 19 Maret 2013

Kepala Puskesmas Kota

Kabupaten Tolitoli

dr. MASDALINA
Pembina (IV/a)
Nip. 19640117 199903 2 001

Tembusan Yth :
9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tolitoli
10. Kepala Kantor Kecamatan Baolan Kabupaten Tolitoli
11. Kepala Kelurahan Baru Kabupaten Tolitoli
12. Kepala Kelurahan Sidoarjo Kabupaten Tolitoli
13. Kepala Kelurahan Tuweley Kabupaten Tolitoli
14. Kepala Kelurahan Panasakan Kabupaten Tolitoli
15. Kepala Puskesmas Pembantu Lingkup Puskesmas Kota Kabupaten Tolitoli
16. Arsip

LAMPIRAN :

No
1

Nama
SUTINA A.Md.Kep

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI

NOMOR
: 001/44.06/PKM/III/2013
TANGGAL : 19 Maret 2013
TENTANG : KEPALA PUSTU, PENANGUNG JAWAB
LINGKUNGAN DAN PEMBINA WILAYAH
198001162003122009

Nip

Tangung Jawab
Kepala Pustu Tuweley, Penangung Jawab Lingkungan III dan

IRWINANCY A.Md.Kep

198103132005012014

IV Kel.Tuweley
Penangung Jawab Lingkungan Lingkungan I Dan II Kel.

JEIN

197706052006042028

Tuweley
Penangung Jawab Lingkungan Lingkungan I Dan II Kel.

ELISABETH A.Md Kep

197904172006042020

Tuweley
Penangung Jawab Lingkungan Lingkungan III Dan IV Kel.

HASNI A.Md Kep

198710172010012018

Tuweley
Penangung Jawab Lingkungan Lingkungan V Dan VI Kel.

FATMA A.MARHUM

196210161981122002

Tuweley
Kepala Pustu Sidoarjo

ERNA

197801272006042012

Penangung Jawab Lingkungan I dan II Kel.Sidoarjo

8
9

NURDIANA
RUSNI YUSUF A.Md
Kep
ELEN

197707012007012015
196903301991032004

Penangung Jawab Lingkungan III dan IV Kel.Sidoarjo

Kepala Pustu Baru dan Penangung Jawab Lingkungan VIII

197708032006042026

Penangung Jawab Lingkungan I dan V Kel.Baru

198611132010012016
197706112005012011
198204042005012018

Penangung Jawab Lingkungan I Kel.Baru

Penangung Jawab Lingkungan II dan IV Kel.Baru
Penangung Jawab Lingkungan II dan VII Kel.Baru

14
15

ANITA SARI
MARLINA
LILIS HARIANA A.Md
Kep
SUTRIANI
FITRIANI A.Md Kep

197610022006042019
19810152007012013

Penangung Jawab Lingkungan III dan VII Kel.Baru

Penangung Jawab Lingkungan III dan VI Kel.Baru

16

JURNIATI A.Md Kep

198001042008012015

Penangung Jawab Lingkungan V

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

EUIS A.Md Keb

YUNITA
ADRIANA
RISNA
ANITA FADLIA
ZUBAIDAH LUBIS
ERLIKA A.Md Kep
FATMAWATI S.Kep
MEYNIKE A.Md Kep
DJALIMA A.Md Kep

198504052010012034
198106112005012014

Penangung Jawab Lingkungan VI DAN VIII Kel.Baru

Penangung Jawab Lingkungan VI
Penangung Jawab Lingkungan I Panasakan
Penangung Jawab Lingkungan II Panasakan
Penangung Jawab Lingkungan III Panasakan
Penangung Jawab Lingkungan IV Panasakan
Pembina Wilayah Kel.Baru
Pembina Wilayah Kel.Tuweley
Pembina Wilayah Kel.Panasakan
Pembina Wilayah Kel.Sidoarjo

10
11
12
13

19760828 2007 2 016

197707012005012015
197804152006042028
198111212008042004
196805041988032008
197708142005012016
196805221989112002
196708081989032008

Dikeluarkan di: Tolitoli

Pada Tanggal : 19 Maret 2013
Kepala Puskesmas Kota
Kabupaten Tolitoli

dr. MASDALINA
Pembina (IV/a)
Nip. 19640117 199903 2 001

Kel baru
SILVANA MULYAWATI,A.Md.Keb
NIP. 19640918 198503 2 011
LENDA MARLIN SOPUTAN

NIP. 19730313 199203 2 005

RUSNI YUSUF
NIP. 19690330 199103 2 2004
LILIS HARIYANA, A.Md. Kep
NIP. 19820404 200501 2 018
FITRIANI, A.Md.Kep
NIP. 1981015 200701 2 013
JURMIARTI, A.Md.Kep
NIP. 19800104 200801 2 015
YUNITA
NIP. 19810611 200501 2 014
MARLINA
NIP. 19770611 200501 2 011
EUIS DARYANTI, A.Md.Keb
NIP. 19850405 201001 2 034
SUTRIANI YUSUF
NIP. 19761002 200604 2 019
ELEN FITRIANI
NIP. 19770803 200604 2 026
ANITA SARI, A.Md.Kep
NIP. 19861113 201001 2 016
Sidoarjo
FATMA A. MARHUM
NIP. 196221016 198112 2 0 002
SARIYATI M. DELUMA
NIP. 19680414 198803 2 004
ERNA
NIP. 19780127 200604 2 012
MARIAM. G, A.Md.Kep
NIP.19840418 200904 2 001
NURDIANA
NIP. 19770701 200701 2 015
SITTI SARINI
NIP. 19800915 200501 2 015
tuweley
SUTINA, A.Md.Kep
NIP. 19800116 200312 2 009
JEAN
NIP. 19770605 200604 2 028
ELISABETH ZIPORA R.
NIP. 19790417 200604 2 020
SARTINA
NIP. 19780718 200312 2 006
IRWINANCY, A.Md.Kep
NIP. 19810313 200501 2 014
HASNI, A.Md.Kep
NIP. 19871017 201001 2 018
NORMA
NIP. 19770201 200211 2 001