Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOTA MANAGAISAKI
Alamat : Jl. D.I. Panjaitan No. 20 Kel. Panasakan Kec. Baolan

INSTALASI GAWAT DARURAT ( IGD )


Nama
Umur
Alamat
Jaminan kesehatan
No. kartu
Anamneses

: ..
: ..
: ......
: BPJS / KIS / JPS / JAMSOSTEK / P2KPBR / UMUM
:
:

TTV

TD:..mmHg, N :x/mnt, SB :..c, RR : ..x/mnt


BB :.Kg,

Keterangan

NO

TB :. Cm

: Rawat Jalan (...)


Rawat Inap ( ..)

HARI/TANGGAL

PERJALANAN PENYAKIT

INSTRUKSI / THERAPY

Anda mungkin juga menyukai