PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGHEGAR
Jalan Teratai Mekar No. 3. Panghegar, Panyileukan
BANDUNG

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / / /2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa,
TELAH MENINGGAL DUNIA, Bapak/Ibu/Saudara(i) :
Nama Lengkap :
Nomor KTP :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pada Umur :
Status :
Alamat :
Pada tanggal tepatnya pada pukul .. dikarenakan
........... .
Demikian Surat Keterangan Kematian ini kami terbitkan untuk dapat digunakan
semestinya dan sebijak-bijaknya.

Bandung,...20.
Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Panghegar

(....)