Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS SINDANGRATU


KECAMATAN PAKENJENG
Jl. Raya Bungbulang Km 70 Pakenjeng Garut-44164
Email : puskesmasdtpsindangratu@gmail.com
SURAT KETERANGAN KEHAMILAN
Nomor : ........ /.........../ PKM/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini Bidan UPTD Puskesmas Sindangratu Kecamatan
Pakenjeng Kabupaten Garut Menerangkan Bahwa :
Nama

: .........................................................................................................

Umur

: .........................................................................................................

Pekerjaan

: .........................................................................................................

Alamat

: .........................................................................................................
..........................................................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan kami bahwa yang bersangkutan adalah dalam


kehamilan .....................Minggu atau ( ..................) Bulan. Hari Perkiraan Melahirkan
pada Bulan ................................20......
Demikian Surat keterangan kehamilan ini kami berikan kepada yang bersangkutan agar
dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangratu, ............................. 2016


Bidan yang Memeriksa

.............................................
NIP.
.

Anda mungkin juga menyukai