PEMERINTAH KABUPATEN GARUT KECAMATAN BL.

LIMBANGAN

DESA CIJOLANG
Jl. Raya Bandung-Tasikmalaya Km. 45 Bl Limbangan Kab. Garut Kode Pos 44186 SURAT KETERANGAN SERBA GUNA Nomor : 474.2/2011/ / /2008 Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Cijolang Kecamatan Bl. Limbangan Kab. Garut. Menerangkan dengan sesungguhnya : Nama : Tempat/Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Agama Pekerjaan Alamat Menetap : : : : : :

Orang tersebut di atas adalah betul-betul warga Desa Cijolang dan telah datang kepada kami untuk meminta surat keterangan sebagai pengganti kartu tanda penduduk (KTP). Surat keterangan ini dibuat untuk : Perlengkapan identitas diri Dan berlaku sampai dengan :. Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya agar yang berkepentingan menjadi maklum.

Cijolang, .200.. Pemegang, Kepala Desa Cijolang,

Deden Jaenal Muttaqin