Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Keterangan Bersih Diri

    Diunggah oleh

    Cahaya Capricorn
    127 tayangan1 halaman
    Surat keterangan bersih diri ini diberikan oleh Kepala Tiyuh Mekar Jaya untuk menyatakan bahwa seseorang dan orang tuanya tidak terlibat dalam organisasi terlarang seperti G30S PKI. Surat ini berisi informasi identitas diri penerima beserta orang tuanya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

    Deskripsi Asli:

    Atas nama sendiri

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat keterangan bersih diri ini diberikan oleh Kepala Tiyuh Mekar Jaya untuk menyatakan bahwa seseorang dan orang tuanya tidak terlibat dalam organisasi terlarang seperti G30S PKI. Surat ini berisi informasi identitas diri penerima beserta orang tuanya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    127 tayangan1 halaman

    Surat Keterangan Bersih Diri

    Diunggah oleh

    Cahaya Capricorn
    Surat keterangan bersih diri ini diberikan oleh Kepala Tiyuh Mekar Jaya untuk menyatakan bahwa seseorang dan orang tuanya tidak terlibat dalam organisasi terlarang seperti G30S PKI. Surat ini berisi informasi identitas diri penerima beserta orang tuanya dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

    KECAMATAN GUNUNG AGUNG


    TIYUH MEKAR JAYA
    Alamat: Jl. Poros Mekar Jaya, Gunung Agung, Tulang Bawang Barat, Lampung Kode Pos 34683
    Website: http://tiyuhmekarjaya.sideka.id

    SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI


    Nomor: ………………………………..

    Yang bertandatangan dibawah Kepala Tiyuh Mekar Jaya Kecamatan Gunung Agung Kabupaten
    Tulang Bawang Barat menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

    Nama : …………………………………………………..
    Tempat, tgl lahir : …………………………………………………..
    FOTO Agama : …………………………………………………..
    3X4 Pekerjaan : …………………………………………………..
    Alamat : …………………………………………………..
    …………………………………………………..
    …………………………………………………..

    Yang bersangkutan adalah anak dari:


    AYAH
    Nama : …………………………………………………..
    FOTO Tempat, tgl lahir : …………………………………………………..
    3X4 Agama : …………………………………………………..
    Pekerjaan : …………………………………………………..
    Alamat : …………………………………………………..
    …………………………………………………..
    IBU
    Nama : …………………………………………………..
    FOTO Tempat, tgl lahir : …………………………………………………..
    3X4 Agama : …………………………………………………..
    Pekerjaan : …………………………………………………..
    Alamat : …………………………………………………..
    …………………………………………………..

    Berdasarkan data yang ada, nama-nama tersebut diatas tidak terlibat / menjadi pendukung G30S
    PKI ataupun organisasi terlarang lainnya.

    Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
    mestinya.
    Mekar Jaya, ………………..
    Tanda tangan Kepala Tiyuh
    Yang bersangkutan

    ............................................. ……………………

    Camat Gunung Agung DANRAMIL Gunung Agung KAPOLSEK Gunung Agung

    ……………………. …………………………. …………………………


    NIP……………………. ………………………. ………………………..

    Anda mungkin juga menyukai