Tempat, tgl..................

20xx
Kepada
Nomor : Yth. .................................
Perihal : Surat Pesanan (pihak ke-3/penyedia)
-----------------
di-
TEMPAT

Berdasarkan Nota dari Pelaksanaan Kegiatan ........................................

dan dalam rangka tertib administrasi keuangan pada Dinas Kesehatan Kabupaten
Bogor, dengan ini kami mengajukan pesanan sebagai berikut :

No Nama Barang Uraian/jumlah Keterangan

untuk bulan : ......................tahun 20xx.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

(PPTK)

.......................................................