Pada hari ini ....................., Tanggal ........................... Bulan ........................... Tahun Dua Ribu
Delapan Belas, bertempat di ......................................................... beralamat Jalan ...................................
Desa Kelurahan ............................ , Kecamatan ............................., Kabupaten Indragiri Hulu,
Demikian Berita Acara ini dibuat dan dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun supaya dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
KETUA Sekretaris
KETUA Sekretaris