PANITIA PEMBANGUNAN GEDUNG SERBA GUNA

DESA EMPANG ATAS KECAMATAN EMPANG

Sekretariat Desa Empang Atas Kecamatan Empang

Kepada
Yth. Bupati Sumbawa
di.-
Sumbawa Besar

SURAT PENGANTAR
Nomor : 556/01/I/EA/2013

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Laporan penggunaan Dana Hibah / 1 ( satu ) exp Dikirim dengan hormat untuk
Bantuan Sosial maklum seperlunya

Diterima Tanggal , ………………20 Sumbawa Besar, …………………20

Yang Menerima, K e t u a,

(_________________________) ( ALIMUDDIN AR )

Tembusan :
1. Yth.Kepala Dinas Pendapatan Keuangan dan Aset Kabupaten Sumbawa
2. Yth.Kepala Dinas
3. Yth. Inspektur Kabupaten Sumbawa
4. Arsip.

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALIMUDDIN AR
Alamat : Desa Empang Atas Kecamatan Empang
Kabupaten Sumbawa
Pekerjaan : Swasta
Jabatan :Ketua
No.Tlpn/HP : 081915904611

Menyatakan hibah / bantuan social yang diterima telah digunakan sesuai dengan usulan Naskah Perjanjian
Hibah Daerah ( NPHD ) dan Rencana Penggunaan Uang ( RPU ) sebagaimana tercantum dalam Laporan
Penggunaan hibah / bantuan social untuk Pembangunan Gedung Serba Guna Desa Empang Atas Kecamatan
Empang Kabupaten Sumbawa Sebesar Rp. 50,000,000.- ( Lima puluh juta rupiah ) dari Pemerintah
Kabupaten Sumbawa, dengan ketentuan bahwa :

1. Apabila terjadi penyimpangan dikemudian hari terhadap peruntukan dan penggunaan hibah /
bantuan social sebagaimana tersebut dalam surat pernyataan ini, saya bersedia bertanggungjawab
 secara pribadi dan bersedia dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang –
undangan yang berlaku.

2. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakann sebagaimana
mestinya.

Sumbawa Besar, ………………..20

Penerima Bantuan

( ALIMUDDIN AR )

PANITIA PEMBANGUNAN GEDUNG SERBA GUNA

DESA EMPANG ATAS KECAMATAN EMPANG
Sekretariat Desa Empang Atas Kecamatan Empang

1. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana

a. Dana hibah / bantuan social tersebut di terima melalui rekening BRI Nomor : 4767-01-002976 53
8, pada BANK Bri Unit Plampang Sumbawa pada tanggal : ……
b. Realisasi dana hibah / bantuan social sebesar Rp. 50,000,000.- ( Lima puluh juta rupiah ),sehingga
terdapat saldo sebesar Rp. –
2. Rincian Penggunaan dana hibah / bantuan social

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN HIBAH / BANTUAN SOSIAL DARI PEMERINTAH

KABUPATEN SUMBAWA TAHUN ANGGARAN 2012.
REALISASI SALDO
NO URAIAN PENGGUNAAN RPU ( RP )
( RP ) ( RP )
1. Batu merah 5.000 buah @ Rp. 500 2.500,000.- 2,500,000.- -
2. Pasir pasang 10 M3 @ Rp.100,000.- 1,000,000.- 1,000,000.- -
3. Semen Portland Tiga Roda 50 sak
@ Rp. 54,000.- 2,700,000.- 2,700,000.- -
4. Keramik 30 x 30 cm 80 Dos @ Rp. 50,000.- 4,000,000.- 4,000,000.- -
5. Kayu Kap 5 M3 @ Rp. 2,500,000.- 12,500,000.- 12,500,000.- -
6. Paku 5 Kg @ Rp. 15,000.- 75,000.- 75,000.- -
7. Seng Bkls 150 Lembar @ Rp.62,000.- 9,300,000.- 9,300,000.- -
8. Kerangka Baja 16,000,000.- 16,000,000.- -
9. Upah Tukang Kayu dan Tukang Batu 1.925,000.- 1.925,000.- -

J U M L A H TOTAL 50,000.000.- 50,000.000.-

Sumbawa Besar, 20 Desember 2012
K e t u a, Bendahara,

( ALIMUDDIN AR ) (GUTAWA)
Menyetujui :
Leading Sektor

( _________________________________ )
 UKM MENTARI
DESA EMPANG ATAS KECAMATAN EMPANG

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN

DANA HIBAH / BANTUAN SOSIAL

TAHUN ANNGARAN 2014

KELOMPOK TANI “ UMA JOMPANG “

DESA EMPANG ATAS KECAMATAN EMPANG

Kepada
Yth. Bupati Sumbawa
di.-
Sumbawa Besar
 SURAT PENGANTAR
Nomor :

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Laporan penggunaan Dana Hibah / 1 ( satu ) exp Dikirim dengan hormat untuk
Bantuan Sosial maklum seperlunya

Diterima Tanggal , ………………20 Sumbawa Besar, …………………20

Yang Menerima, K e t u a,

(_________________________) ( M.NOER.AHMAD )

Tembusan :
1. Yth.Kepala Dinas Pendapatan Keuangan dan Aset Kabupaten Sumbawa
2. Yth.Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan Kab,Sumbawa
3. Yth. Inspektur Kabupaten Sumbawa
4. Arsip.

KELOMPOK TANI “ UMA JOMPANG “

DESA EMPANG ATAS KECAMATAN EMPANG

1. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana

c. Dana hibah / bantuan social tersebut di terima melalui rekening BRI Nomor : …………….., pada
BANK BRI Unit Empang Sumbawa pada tanggal : ……
d. Realisasi dana hibah / bantuan social sebesar Rp. 3,700,000.- ( Tiga juta tujuh ratus ribu
rupiah ),sehingga terdapat saldo sebesar Rp. –
2. Rincian Penggunaan dana hibah / bantuan social

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN HIBAH / BANTUAN SOSIAL DARI PEMERINTAH

KABUPATEN SUMBAWA TAHUN ANGGARAN 2012.
REALISASI SALDO
NO URAIAN PENGGUNAAN RPU ( RP )
( RP ) ( RP )
1. PUPUK
-- Pupuk UREA 180,000.- 180,000.- -
-- NPK 690,000.- 690,000.- -
-- Pupuk Organik 250,000.- 250,000.-
-- Pupuk Organik Cair ( POC ) 200,000.- 200,000.- -
-- Pupuk Pelengkap Cair ( PPC ) 30,000.- 30,000.- -
2. PERTEMUAN -
-- Konsumsi 900,000.- 900,000.- -
-- ATK 700,000.- 700,000.- -
3. PENDAMPING 450,000.- 450,000.- -
4. PAPAN NAMA 300,000.- 300,000.- -

J U M L A H TOTAL 3,700,000.- 3,700,000.-

Sumbawa Besar, ……………………..
 K e t u a, Bendahara,

( M.NOER.AHMAD ) ( )
Menyetujui :
Leading Sektor

( _________________________________ )

KELOMPOK USAHA KIOS / BAKULAN “ BERANG BAYAN “

DESA EMPANG ATAS KECAMATAN EMPANG

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN

DANA HIBAH / BANTUAN SOSIAL

TAHUN ANNGARAN 2014

 KELOMPOK USAHA KIOS/BAKULAN “ BERANG BAYAN “
DESA EMPANG ATAS KECAMATAN EMPANG

Kepada
Yth. Bupati Sumbawa

Cq..-
Sumbawa Besar

SURAT PENGANTAR
Nomor : 005//001/KLP.BB/EA/2014

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Laporan penggunaan Dana Hibah / 1 ( satu ) exp Dikirim dengan hormat untuk
Bantuan Sosial maklum seperlunya

Diterima Tanggal , ………………20 Sumbawa Besar, …………………20

Yang Menerima, K e t u a,

(_________________________) ( M.NOER.AHMAD )

Tembusan :
1. Yth.Kepala Dinas Pendapatan Keuangan dan Aset Kabupaten Sumbawa
2. Yth. Inspektur Kabupaten Sumbawa
3. Arsip.

KELOMPOK USAHA KIOS/BAKULAN “ BERANG BAYAN “

DESA EMPANG ATAS KECAMATAN EMPANG

4. Realisasi Penerimaan dan Penggunaan Dana

e. Dana hibah / bantuan social tersebut di terima melalui rekening Bnak NTB Nomor : ……………..,
pada BANK NTB Cabang Plampang Sumbawa pada tanggal : ……
f. Realisasi dana hibah / bantuan social sebesar Rp.4.000,000.- ( Empat Juta rupiah ), sehingga
terdapat saldo sebesar Rp. –
5. Rincian Penggunaan dana hibah / bantuan social

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN HIBAH / BANTUAN SOSIAL DARI PEMERINTAH

KABUPATEN SUMBAWA TAHUN ANGGARAN 2012.
REALISASI SALDO
NO URAIAN PENGGUNAAN RPU ( RP )
( RP ) ( RP )
1. PUPUK
-- Pupuk UREA 180,000.- 180,000.- -
-- NPK 690,000.- 690,000.- -
-- Pupuk Organik 250,000.- 250,000.-
-- Pupuk Organik Cair ( POC ) 200,000.- 200,000.- -
-- Pupuk Pelengkap Cair ( PPC ) 30,000.- 30,000.- -
2. PERTEMUAN -
-- Konsumsi 900,000.- 900,000.- -
-- ATK 700,000.- 700,000.- -
3. PENDAMPING 450,000.- 450,000.- -
4. PAPAN NAMA 300,000.- 300,000.- -

J U M L A H TOTAL 3,700,000.- 3,700,000.-

Sumbawa Besar, ……………………..
K e t u a, Bendahara,

( M.NOER.AHMAD ) ( )
Menyetujui :
Leading Sektor

( _________________________________ )