LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN

HIBAH

RENOVASI TERAS MUSHOLA AL-MUKARROMAH

 MUSHOLA AL-MUKARROMAH
DESA PUPUT RT. 10
KECAMATAN SIMPANGKATIS KABUPATEN BANGKA TENGAH

LAPORAN PENGGGUNAAN BELANJA HIBAH

DARI PEMERINTAHAN KABUPATEN BANGKA TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2018
UNTUK RENOVASI TERAS MUSHOLA AL-MUKARROMAH
(Desa Puput RT.08 RW.02 Kecamatan Simpangkatis Kabupaten Bangka Tengah)
(Desember 2018)

DAFTAR ISI

- Kata Pengantar*
- Surat Pernyataan Tanggungjawab**
- Data Pokok Penerima Hibah

I. Laporan Kegiatan
1. Latar Belakang
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup Kegiatan
4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan
5. Daftar Personil Pelaksanaan
6. Penutup

II. Laporan Keuangan

1. Realisasi Penerima Belanja Hibah
2. Realisasi Penggunaan
III. Lampiran
1. Salinan/Fotocopy KTP Ketua, Sekretaris & Bendahara
2. Salinan Rekening Koran/Tabungan
3. Dokumentasi Kegiatan
4. Salinan Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)
5. Salinan Akta Pendirian Lembaga (SK)
6. Salinan/Fotocopy Izin Operasional /SKT
7. Salinan Surat Keterangan Domisili Lembaga/Ormas
 MUSHOLA AL-MUKARROMAH
DESA PUPUT RT. 10
KECAMATAN SIMPANGKATIS KABUPATEN BANGKA TENGAH

Puput, Desember 2018

Nomor : 01/PPAM/XI/2018 Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Bangka Tengah

Lampiran : 1 (satu) berkas melalui Kepala BPKAD Kab.

Hal : Laporan Pertanggungjawaban Bangka Tengah
Belanja Hibah Tahun Anggaran di-
2018 KOBA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah kami terimanya dan bantuan hibah dari Pemerintah
Kabupaten Bangka Tengah sebesar Rp. 40.000.000 (Empat Puluh Juta Rupiah), maka
bersama ini kami sampaikan laporan penggunaan dana dimaksud dalam bentuk rician
penggunaan dan bukti pengeluaran sebagaimana terlampir.
Demikian laporan ini kami sampaikan, atas perkenaan dan bantun Bapak diucapkan
terima kasih.

Hormat Kami,

H. SARURI
Ketua Mushola Mukarromah
 MUSHOLA AL-MUKARROMAH
DESA PUPUT RT. 10
KECAMATAN SIMPANGKATIS KABUPATEN BANGKA TENGAH

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

LAPORAN BELANJA HIBAH

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Saruri
Jabatan : Ketua Mushola Al-Mukarromah
Bertindak untuk dan atas nama : Mushola Al-Mukarromah
Alamat Lengkap : Desa Puput RT. 08 RW. 02 Kecamatan Simpangkatis
Nomor KTP : 1904 0405 0175 0001
Telepon/HP : 085380998156 / 081367533035
Email :-

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa laporan pertanggungjawaban pengunaan dana
belanja hibah sebesar Rp. 40.000.000 (Empat Puluh Juta Rupiah), yang kami sampaikan adalah
benar.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan sehingga menimbulkan kerugian, maka
saya bersedia mengganti kerugian tersebut dan sabki hukum.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab serta tidak ada
paksaan dari pihak manapun.
Puput, Desember 2018

Hormat Kami,

H. SARURI
Ketua Mushola Mukarromah
 ***DATA POKOK PENERIMA HIBAH
Jenis Bantuan : Hibah
Naskah Perjanjian Hibah :-
Judul Kegiatan : Renovasi Teras Mushola Al-Mukarromah
Lokasi Kegiatan : Desa Puput RT. 10 Kecamatan Simpangkatis, Kabupaten Bangka
Tengah, Provinsi Bangka Belitung
Karakteristik Kegiatan : Renovasi
Nama Organisasi : Mushola Al-Mukarromah
Alamat/Jalan : Jln. Merdeka Desa Puput RT. 10
Kelurahan/Kecamatan : Simpangkatis
Kabupaten/Provinsi : Bangka Tengah / Bangka Belitung
Kode Pos : 33674
Alamat Surat Jalan/ : Jln. Merdeka Desa Puput RT. 10
PO BOX Kode Pos : 33674
Telepon Fax E-Mail :-
Pengurus Ketua : H. Saruri
No.HP/Telp : 085380998156 / 081367533035
Sekretaris : H. Darwanto
I. LAPORAN KEGIATAN
1. Latar Belakang
Mushola Al-Mukarromah didirikan oleh warga Dusun Suka Damai RT. 10 di Desa
Puput, Kecamatan Simpangkatis, Kabupaten Bangka Tengah. Berawal dari rasa keimanan
dan ghiroh (semangat) dalam beragama (Islam) sehingga timbul rasa pentingnya mendirikan
suatu bangunan yaitu mushola yang berfungsi sebagai pusat kegiatan keagamaan dan
memang dilingkungan RT tersebut belum terdapat Mushola. Selain itu jauhnya tempat
ibadah juga semakin menambah semangat dalam mendirikan mushola tersebut.
Pada tahun 1995 warga mendapat hibah tanah seluas 500 M2 yang terletak di wilayah
lingkungan RT tersebut. Tak lama kemudian warga langsung membangun dengan gotong
royong dengan dana dari swadaya masyarakat itu sendiri.
Bangunan awal Mushola tersebut sangat sederhana dan belum permanen, tapi itulah
kemampuan masyarakat. Walaupun begitu warga tetap semangat dalam memakmurkan
mushola yang terbukti dengan aktifnya kegiatan seperti shalat berjamaah lima waktu,
pengajian majelis taklim, baik para bapak maupun para ibu. Tak luput juga kegiatan anak
yaitu TPQ ikut memanfaatkan ruang mushola tersebut.
Atas dorongan, kera keras para jamaah akhirnya mushola Al-Mukarromah dapatlah
dibangun secara permanen mulai tahun 2000. Semua itu tak luput bantuan para donator baik
yang berasal dari warga sekitar maupun dari luar, termasuk bantuan dari Pemerintah
Kabupaten Bangka Tengah.

2. Maksud dan Tujuan

 Maksud
Pokok kebijaksanaan pembangunan Mushola Al-Mukarromah sebagai sarana ibadah, pusat
pendidikan dan kegiatan keagamaan yang lain, sehingga terwujudnya masyarakat madani
yang berlandasan keimanan dan ketaqwaan.

 Tujuan

Sesuai dengan tujuan utama ialah mencari ridho Allah SWT, dengan cara :

1) Meningkatkan keimanan dan ketaqwaan kepada Allah SWT.

2) Untuk membina dan mendidik putra putri kita agar menjadi manusia yang berilmu dan
beriman.
3) Ikut berperan aktif dalam melaksanakan program pemerintah dalam bidang
pembangunan dan mencerdaskan anak bangsa, yang memiliki sumber daya manusia
(SDM) yang handal dalam membentuk dan membangun manusia Indonesia seutuhnya.
3. Ruang Lingkup Kegiatan
Mushola Al-Mukarromah berada di RT. 10 Desa Puput Kecamatan Simpangkatis Kabupaten
Bangka Tengah, dan dibangun diatas tanah yang telah dihibahkan oleh pemilik, kemudian
dibangun dan dikembangkan oleh warga masyarakat, baik dengan dana swadaya maupun
dana bantuan dari Pemerintah Kabupaten.

4. Realisasi Pelaksanaan Kegiatan

Realisasi pelaksanaan kegiatan renovasi Mushola Al-Mukarromah meliputi:
- Waktu Pelaksanaan
Waktu pelaksanaan kegiatan Renovasi Teras Mushola Al-Mukarromah dimulai pada tanggal
17 September 2018 sampai dengan tanggal 31 Oktober 2018.
- Tempat Lokasi Kegiatan
Lokasi Mushola Al-Mukarromah berada di Desa Puput RT. 10 Dusun Timur Kecamatan
Simpangkatis Kabupaten Bangka Tengah – Bangka Belitung
- Jumlah dan asal peserta
Jumlah pekerja dalam kegiatan renovasi Mushola Al-Mukarromah sebanyak 2 (dua)
orang tukang dan 2 (dua) orang pekerja yang berasal dari RT setempat
- Hasi-hasil yang dicapai
Renovasi Mushola Al-Mukarromah ini meliputi beberapa perbaikan meliputi perbaikan
plafond teras mushola, perbaikan tiang kolom teras,perbaikan ringbalok, pemasangan
batako dan plesteran, perbaikan atap dan pengecatan bangunan mushola.

5. Daftar Personalia Pelaksanaan

Terlampir

6. Penutup
Demikian Laporan Pertanggung jawaban ini kami susun, semoga Allah SWT membalas
amal ibadah kita semua berupa pahala yang begitu luar biasa manfaatnya di akhirat kelak.
Aamiin ya Robbal’alamiin.

PENERIMA BELANJA HIBAH,

Ketua Mushola Mukarromah

H. SARURI
II. LAPORAN KEUANGAN
1. Realisasi Penerimaan Bantuan Penerimaan Hibah Tahun 2018 adalah sebesar Rp. 40.000.000
(Empat Puluh Juta Rupiah) dan Dana Bantuan tersebut diterima melaui
..........................Nomor............Pada Bank.........................(sebutkan nama, nomor rekening dan
Banknya) Pada Tanggal ...............................(sebutkan Tanggal, Bulan dan Tahunnya).
2. Realisasi Penerimaan dan Penggunan Dana Realisasi Penerimaan Dana Hibah Tahun 2018
sebenar..................dan penggunaan dananya sebesar Rp. ..........................
(................................. Rupiah), sehingga terdapat saldo dana sebesar
Rp........................(..................Rupiah)

Rincian penerimaan dan penggunaan dana Hibah Tahun 2018 dapat dilihat pada tabel berikut
ini :

No. Uraian Anggaran Sesuai Realisasi % Realisasi

Penggunaan Proposal
1 2 6 7 8
1 Tiang Teras 3.150.000 3.150.000 100
2 Semen 4.225.000 4.225.000 100
3 Batako 1.260.000 1.260.000 100
4 Pasir 750.000 750.000 100
5 Batu Cor 1.050.000 1.050.000 100
6 Besi 10 mm 2.280.000 2.280.000 100
7 Besi 6 mm 690.000 690.000 100
8 Kawat Cor 40.000 40.000 100
9 Kayu 4x6 3.000.000 3.000.000 100
10 Papan Cor 2.700.000 2.700.000 100
11 Triplek 3 mm 180.000 180.000 100
12 Eternit 2.040.000 2.040.000 100
13 Paku berbagai ukuran 165.000 165.000 100
14 Les dek 900.000 900.000 100
15 Cat tembok 570.000 570.000 100
16 Plamir 500.000 500.000 100
17 Upah Pekerja 16.500.000 16.500.000 100

PENERIMA BELANJA HIBAH,

Ketua Mushola Mukarromah

H. SARURI
 MUSHOLA AL-MUKARROMAH
DESA PUPUT RT. 10
KECAMATAN SIMPANGKATIS KABUPATEN BANGKA TENGAH

Nama Penerima : Panitia Pembangunan Mushola Al-Mukarromah Desa Puput

Alamat Lengkap : Desa Puput RT. 10 Dusun Timur Kecamatan Simpangkatis Kabupaten
Bangka Tengah – Bangka Belitung

No. Tanggal Uraian Kegiatan Penerima Pengeluaran Saldo

Penggunaan Rp Rp
1 2 3 4 5 6
1 14-Sep-18 Hibah Pemda Bangka Tengah 40.000.000 - 40.000.000
2 17-Sep-18 Tiang Teras 3.150.000 36.850.000
3 17-Sep-18 Semen 4.225.000 32.625.000
4 17-Sep-18 Batako 1.260.000 31.365.000
5 17-Sep-18 Pasir 750.000 30.615.000
6 17-Sep-18 Batu Cor 1.050.000 29.565.000
7 17-Sep-18 Besi 10 mm 2.280.000 27.285.000
8 17-Sep-18 Besi 6 mm 690.000 26.595.000
9 17-Sep-18 Kawat Cor 40.000 26.555.000
10 24-Sep-18 Kayu 4x6 3.000.000 23.555.000
11 24-Sep-18 Papan Cor 2.700.000 20.855.000
12 8-Oct-18 Triplek 3 mm 180.000 20.675.000
13 8-Oct-18 Eternit 2.040.000 18.635.000
14 8-Oct-18 Paku berbagai ukuran 165.000 18.470.000
15 8-Oct-18 Les dek 900.000 17.570.000
16 8-Oct-18 Cat tembok 570.000 17.000.000
17 8-Oct-18 Plamir 500.000 16.500.000
18 31-Oct-18 Upah Pekerja 16.500.000 -
TOTAL 40.000.000

Hormat Kami,

H. SARURI
Ketua Mushola Mukarromah
 LAMPIRAN-LAMPIRAN

(1) CONTOH NOTA PEMBELIAN

.............................................
Tuan ..............................................
Toko ..............................................
..........................

NOTA No.

BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA JUMLAH

Tanda Terima Hormat Kami,

(2) CONTOH KWITANSI

No.................
Telah terima dari ....................
Uang sejumlah .....................
Untuk Pembayaran .........................
...............................................................
..........................................................

Rp. ...................
Materai Rp. 6.000

(tandatangan & cap

toko)
 DAFTAR PENERIMA UPAH KEPALA TUKANG DAN PEMBANTU TUKANG
RENOVASI TERAS MUSHOLA AL-MUKARROMAH
KABUPATEN BANGKA TENGAH
TAHUN 2018

Harga
No. Nama Volume Satuan Jumlah (Rp) Tanda Tangan
(Rp)
1 Gunawiyanto 33
150.000 4.950.000

2 Simin 33
150.000 4.950.000

3 Kadingun 33
100.000 3.300.000

4 Heri 33
100.000 3.300.000
Total Rp16.500.000,00

Mengetahui, Puput, 31 Oktober 2018

Menyetujui Untuk Dibayar Dibayar Oleh
Ketua Bendahara

H. SARURI SURYONO
DAFTAR HADIR UPAH KEPALA TUKANG DAN PEMBANTU TUKANG
RENOVASI TERAS MUSHOLA AL-MUKARROMAH
KEBUPATEN BANGKA TENGAH
TAHUN 2018

Nama
Jabatan
Tanggal Gunawiyanto Simin Kadingun Heri
(Kepala Tukang) (Tukang) (Pembantu (Pembantu
Tukang) Tukang)
17-Sep v v v v
18-Sep v v v v
19-Sep v v v
20-Sep v v v v
21-Sep
22-Sep v v v v
23-Sep v v
24-Sep v v v v
25-Sep v v
26-Sep v v v v
27-Sep v v v v
28-Sep
29-Sep v v v v
30-Sep v v
1-Oct v v v v
2-Oct v v
3-Oct v v v v
4-Oct v v v v
5-Oct
6-Oct v v v v
7-Oct v v
8-Oct v v v v
9-Oct v v
10-Oct v v v
11-Oct v v v v
12-Oct
13-Oct v v v v
14-Oct v v
15-Oct v v v v
16-Oct v v v
17-Oct v v v v
18-Oct v v v v
19-Oct
20-Oct v v v v
21-Oct v v
22-Oct v v v v
23-Oct v v
24-Oct v v v v
25-Oct v v v v
26-Oct
27-Oct v v v v
28-Oct v v
29-Oct v v v v
30-Oct v v v
31-Oct v v v v
TOTAL 33 33 33 33

Puput, 31 Oktober 2018

Ketua

H. SARURI
Contoh
Kwitansi
Upah
Tukang
No...................
Telah terima dari ........................
Uang sejumlah .........................
Untuk Pembayaran ...........................
...................................................................

.....................................................................

Rp. ...................
Materai Rp. 6.000.-

(3) FOTO-FOTO WARNA BANGUNAN FISIK ATAU

BARANG-BARANG PENGADAAN

Catatan !

 Surat pertanggungjawaban (SPJ) dijilid dan difotocopy (digandakan)

Sebanyak (4) empat rangkap termasuk yang asli
1. 2 (dua) berkas yang asli untuk BPKAD
2. 1 (satu) berkas untuk Bagian Kesra
3. 1 (satu) berkas untuk Arsip Penerima Hibah