PROPOSAL

PROPOSAL PENGAJUAN DANA HIBAH TEMPAT IBADAH

TAHUN ANGGARAN 2022

ISI PROPOSAL PENGAJUAN BANTUAN HIBAH:

1. Cover
2. Surat Pengajuan Permohonan Bantuan Dana Hibah
 Kop lembaga/Takmir
 Kepada Bapak Bupati Gresik
 tertanggal Januari s.d. Maret 2021.
 Perihal : Permohonan Bantuan Dana Hibah
 Nama lengkap ketua lembaga, tanda tangan dan cap/stempel lembaga
 Mengetahui Kepala Desa dan Camat tempat domisili sekretariat lembaga
(jangan diregister)
 Tembusan disampaikan Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah
Kabupaten Gresik.
3. Latar Belakang
 Gambaran umum mengenai fakta-fakta dan permasalahan yang melatarbelakangi
dilaksanakannya kegiatan dan diajukannya usulan hibah
4. Maksud dan Tujuan
 Uraian maksud dan tujuan diajukannya permohonan hibah
5. Susunan Kepengurusan
 Uraian pengurus calon penerima hibah
6. Domosili Sekretariat
 Keberadaan/alamat calon penerima hibah
7. Bentuk Kegiatan dan Kebutuhan Anggaran
 Uraian kegiatan yang akan dilaksanakan dan kebutuhan anggaran
8. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
 Uraian waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan

LAMPIRAN PROPOSAL PENGAJUAN HIBAH

1. Fotokopi KTP Ketua Lembaga
2. Fotokopi Rekening Bank Jatim atas nama lembaga
a. Lembar Nomor Rekening Lembaga (ditambah tulisan nomor rekening dengan
baalpoint)
b. Lembar Bukti transaksi penerimaan bantuan hibah dan diambilnya bantuan hibah
3. Foto kondisi lokasi yang akan di rehab/dibangun
a. Foto gedung, ada papan nama
b. Foto lokasi/tempat yang akan dibangun/direhab
4. Surat keterangan domisili lembaga dari Desa/Kelurahan
(tertanggal Januari s.d. Maret 2021)
5. Surat Pernyataan Permohonan Hibah (contoh terlampir) (tertanggal Januari s.d. Maret
2021)
6. Surat Pernyataan Tidak Pernah Mendapatkan Hibah Secara Terus Menerus (contoh
terlampir) (tertanggal Januari s.d. Maret 2021)
7. Surat Pernyataan Tidak Terjadi Konflik Internal (contoh terlampir) (tertanggal Januari
s.d. Maret 2021)
8. Surat Pernyataan bahwa kegiatan yang akan dibiayai dengan dana hibah belum
dilaksanakan (tertanggal Januari s.d. Maret 2021)
9. Fotokopi SIMAS/SKT
10. Fotokopi SK Pengurus Lembaga
 Dibuat oleh kepala Desa, DMI, Pengurus NU/Muhammadiyah
 Tertanggal sebelum pembuatan proposal
 Berlaku minimal s.d. Desember 2022
11. Rencana Anggaran dan Biaya (RAB)
 Ditandatangani oleh Perusahaan dan berstempel, atau
 Ditandatangani perorangan yang memiliki kompetensi dibidang kontruksi dan
dilampiri ijazah.
o Proposal dibuat rangkap 3 (tiga) dengan map snelhecter plastic
Masjid Warna Hijau, Musholla Warna Kuning
o Diserahkan di Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Kabupaten Gresik.
o Pada proposal harus dicantumkam Contact Person (Nomor Telepon/HP
pengurus/takmir yang bisa dihubungi).
o Format Proposal dan SPJ dapat di download di : saatmoment.wordpress.com
 PROPOSAL

PEMBANGUNAN/REHABILITASI

………………………………………………………..

Logo Masjid

Diajukan Oleh :

TAKMIR ……………………..
Alamat :
…………………………………………………
Desa :
…………………………………………………
Desa :
…………………………………………………
Kecamatan :
…………………………………………………
Kabupaten : Gresik
Telepon/HP :
…………………………………………………
 KOP LEMBAGA

Gresik, ..........................................2021
Nomor : ........................................ Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Gresik
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Perihal : Permohonan Bantuan GRESIK
Dana Hibah

Assamu’alaikum wr. Wb.

Dalam rangka peningkatan kualitas ibadah di
Musholla/Masjid ............. Dusun ............. Desa .............
Kecamatan ............. Kabupaten Gresik. diperlukan adanya dukungan
sarana dan prasarana yang memadai.
Mengingat minimnya dana yang kami miliki, maka kami
bermaksud mengajukan permohonan bantuan dana untuk
pembangunan/rehabilitasi gedung .............. Adapun jumlah dana yang
kami butuhkan adalah sejumlah Rp. ...........................................
(...............................................................).
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan
Bapak kami menyampaikan banyak terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. Wb.

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH PANCENG
Mengetahui,
Kepala Desa Ketua Takmir
............................................... ...............................................

................................................ ................................................

Mengetahui
Camat ..................................

................................................

Tembusan :
1. Yth. Bapak Kepala Bagian Kesejahteraan Rakyat
 Sekretariat Daerah Kabupaten Gresik.
PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH
PEMBANGUNAN/REHABILITASI ......................
TAHUN ANGGRAN 2022

1. LATAR BELAKANG
Kondisi dan keberadaan musholla adalah salah satu bagian dari cermin
kehidupan dan tingkat kesadaran beragama masyarakat yang berdomisili di
tempat tersebut. Jika bangunan musholla tampak megah, indah, tertata dan
terpelihara, secara tidak langsung menunjukkan bahwa perhatian dan kepedulian
masyarakat sekitarnya sangat tinggi, begitu juga sebaliknya jika kondisi suatu
musholla tampak memprihatinkan dan tidak terawat, maka hal tersebut secara
tidak langsung. Menggambarkan rendahnya kepedulian dan kesadaran beragama
bagi masyarakat sekitarnya.
Kondisi bangunan musholla yang megah, indah dan nyaman akan
memberikan motivasi yang sangat besar terhadap upaya peningkatan kesadaran
beragama bagi masyarakat. Tingginya kesadaran terhadap pentingnya kehidupan
beragama menggambarkan keberhasilan pemerintah dalam upaya peningkatan
sumber daya manusia yang beriman dan bertaqwa kepada Allah SWT.
Berpijak pada pemikiran tersebut, maka kami selaku
Musholla/Masjid ............. Dusun ............. Desa ............. Kecamatan .............
Kabupaten Gresik., berusaha sekuat tenaga untuk melanjutkan kembali
pembangunan Musholla Manba’ur Rohmah demi menindaklanjuti tuntunan dan
kebutuhan serta harapan masyarakat sekiitar untuk memiliki musholla yang
layak sebagai tempat berlangsungnya kegiatan-kegiatan keagamaan di
masyarakat.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan pembangunan/rehabilitasi ............. adalah
meningkatkan kualitas ibadah di ........... dan mempersiapkan generasi yang
beriman dan bertaqwa kepada Allah.

3. SUSUNAN KEPENGURUSAN
Susunan Pengurus Takmir ……….. sebagaimana terlampir.

4. DOMOSILI SEKRETARIAT
Musholla/Masjid ............. berdomisili di ............. Dusun .............
Desa ............. Kecamatan ............. Kabupaten Gresik.

5. BENTUK KEGIATAN DAN KEBUTUHAN ANGGARAN

Bentuk kegiatan berupa pembangunan/rehabilitasi gedung
Musholla/Masjid ............. Dusun ............. Desa ............. Kecamatan .............
Kabupaten Gresik. Adapun jumlah dana yang kami butuhkan adalah sejumlah
 Rp. ............. (...............................................................) sebagaimana rincian
terlampir.

6. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Juli 2022 Agustus 2022

No Uraian Pekerjaan Minggu ke- Minggu ke-
1 2 3 4 1 2 3 4

1 Persiapan

a. Perekrutan Tenaga Kerja x

b. Pembersihan Lokasi x

c. Persiapan Bahan Material x

2 Pelaksanaan

a. Pemasangan Pondasi x

b. Pemasangan Dinding x

c. Pengecoran x

d. Finishing x

Gresik, .........................2021
Ketua Takmir
...............................................

................................................
 RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PEMBANGUNAN/REHABILITASI
.................................................................
TAHUN ANGGARAN 2022

Rincian Perhitungan
No Uraian Harga Jumlah
Volume Satuan
Satuan

JUMLAH

Gresik, .........................2021
Mengetahui,
Ketua Takmir Dibuat oleh,
...............................................

................................................ ................................................
 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten

Gresik, dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami benar-
benar membutuhkan dana hibah sesuai dengan proposal dan kami sendiri
yang mengajukan proposal tersebut. Apabila permohonan organisasi/lembaga
kami disetujui, saya akan menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan
usulan proposal hibah dan melaksanakannya sesuai dengan ketentuan yang
berlaku, serta bersedia membuat Laporan Pertanggung Jawaban atas
penggunaan dana hibah tersebut dan bertanggung jawab mutlak terhadap
penggunaan dana hibah dimaksud.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan.

Gresik, ..................... 2021

Pemohon hibah

Tanda tangan
Diatas materei Rp 10.000
Distempel lembaga

(Nama lengkap)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENDAPATKAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah Tahun

Anggaran 2022, dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga
kami tidak pernah mendapatkan hibah yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Gresik pada tahun
anggaran 2021. Apabila ditemukan bukti bahwa organisasi/lembaga kami
pernah menerima hibah dari Pemerintah Kabupaten Gresik, maka kami
bersedia untuk mengembalikan uang hibah yang telah kami terima.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-
undangan.

Gresik, ..................... 2021

Pemohon hibah

Tanda tangan
Diatas materei Rp 10.000
Distempel lembaga

(Nama lengkap)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini

saya menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi
konflik internal.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Gresik, ..................... 2021

Pemohon hibah

Tanda tangan
Diatas materei Rp 10.000
Distempel lembaga

(Nama lengkap)
 SURAT PERNYATAAN KEGIATAN HIBAH BELUM DILAKSANAKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten

Gresik, dengan ini saya menyatakan bahwa kegiatan yang kami ajukan untuk
memperoleh dana hibah benar-benar belum kami laksanakan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Gresik, ..................... 2021

Pemohon hibah

Tanda tangan
Diatas materei Rp 10.000
Distempel lembaga

(Nama lengkap)