PENCAIRAN

PERSYARATAN PENCAIRAN DANA HIBAH TEMPAT IBADAH

TAHUN ANGGARAN 2022

ISI :
1. Tidak Pakai Cover
2. Halaman 1 : Surat Permohonan Pencairan
 Kop Lembaga/Takmir Masjid/Musholla
 Kepada Bapak Bupati Gresik
 Perihal : Surat Permohonan Pencairan dan Pemindahbukuan Dana Hibah
Masjid/Musholla …… Ds. …. Kec. …. Kab. ….
 Tertanggal dikosongi tahun 2022
 Nomor dihilangkan angka romawinya (bulan), tahun 2022
 Nama lengkap ketua lembaga, tanda tangan dan cap/stempel lembaga
3. Halamam 2 : Rencana Anggaran dan Biaya (RAB)
Sama dengan proposal, tanggal dikosongi tahun 2022
4. Halaman 3 : Pakta Integritas
(sesuai contoh),
Tanggal dikosongi tahun 2021, bermaterai Rp 10.000
 KOP LEMBAGA

Gresik, ....................................2022
Nomor : .................................2022 Kepada
Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Gresik
Lampiran : 1 (satu) berkas di
Perihal : Permohonan Pencairan dan GRESIK
Pemindahbukuan Bantuan
Dana Hibah Masjid/Musholla
………………… Ds. ………………
Kec. ……………... Kab. Gresik

Bersama ini kami mohon pencairan/pembayaran dana hibah

daerah untuk Masjid/Musholla ............. Desa .............
Kecamatan ............................... Kabupaten Gresik. Sebesar
Rp ................... (......................................................... rupiah).

Selanjutnya kami mohon untuk pencairan/pembayaran dana

tersebut dapat ditransfer ke rekening BPD Jatim Nomor : .......................
atas nama : Masjid/Musholla ............. Desa .............
Kecamatan ............................... Kabupaten Gresik.

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terima

kasih.

PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH PANCENG

Ketua Takmir Masjid/Musholla

...............................................

Tanda tangan dan stempel

................................................
 RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA PEMBANGUNAN/REHABILITASI
MASJID/MUSHOLLA …… DESA …… KECAMATAN …. KABUPATEN GRESIK
TAHUN ANGGARAN 2022

Rincian Perhitungan
No Uraian Jumlah
Volume Satuan Harga Satuan

JUMLAH SESUAI YANG DI DAPAT

Gresik, .........................2022
Mengetahui,
Ketua Takmir Masjid/Musholla Dibuat oleh,
...............................................

Tanda tangan dan stempel Tanda tangan

Sarjana Teknik

................................................ ................................................
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini
menyatakan bahwa saya :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN) dalam
proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini;
3. akan menggunakan dana hibah sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah
Daerah serta pelaksanaannya akan mematuhi Peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
4. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
perundangundangan yang berlaku.
Gresik, ...........................2022
Pemohon hibah

Tanda tangan
Diatas materei Rp 10.000
Distempel lembaga

(Nama lengkap)