Form 1 Bengkalis, ...............

2022

Perihal : Permohonan Penggiat/Penyuluh Agama Islam (Da’i)

Kepada Yth.
Bupati Bengkalis
c.q. Tim Rekrutmen Pengangkatan Penggiat/Penyuluh Agama Islam
(Da’i) Desa dan Kelurahan serta Koordinator Kecamatan
Di
Tempat

Assalamu’alaikum wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................
Pendidikan : .........................................................
No Telp/HP/WA : .........................................................
Alamat : ..........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Penggiat/Penyuluh Agama I sla m (Da ’i ),

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga Kabupaten Bengkalis;
b. Surat keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan (1 lembar asli);
c. Fotokopi Ijazah terakhir (1 lembar dilegalisir);
d. Surat keterangan sehat dari dokter (1 lembar asli);
e. Surat Pernyataan bukan anggota atau pengurus partai politik (1 lembar asli);
f. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS/pegawai honorer yang dibiayai oleh
APBN/APBD (1 lembar asli);
g. Surat Pernyataan bukan anggota atau pengurus organisasi terlarang (1 lembar
asli);
h. Pasfoto warna ukuran 4x6 dengan latar belakang biru (2 lembar);
i. Surat Pernyataan tidak menuntut hasil rekrutmen bermaterai 10.000 (1 lembar
asli);
j. Surat Pernyataan kebenaran dokumen bermaterai 10.000 (1 lembar asli);
k. Surat Rekomendasi dari MUI Kecamatan bagi Penggiat/Penyuluh Agama (Da’i)
Desa dan Kelurahan;

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan

terima kasih.

Wassalam, Permohon,

Meterai
10.000

(-------------------------)
 Form 2 Bengkalis, ............... 2022

Perihal : Permohonan Koordinator Kecamatan

Penggiat/Penyuluh Agama Islam (Da’i)

Kepada Yth.
Bupati Bengkalis
c.q. Tim Rekrutmen Pengangkatan Penggiat/Penyuluh Agama Islam
(Da’i) Desa dan Kelurahan serta Koordinator Kecamatan
Di
Tempat

Assalamu’alaikum wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................
Pendidikan : .........................................................
No Telp/HP/WA : .........................................................
Alamat : ..........................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Ko o rdin a t or Ke ca ma tan

Penggiat/ Penyuluh Agama I sla m (Da ’i ), Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini
kami lampirkan :
a. Fotokopi KTP dan Kartu Keluarga Kabupaten Bengkalis;
b. Surat keterangan Domisili dari Desa/Kelurahan (1 lembar asli);
c. Fotokopi Ijazah terakhir (1 lembar dilegalisir);
d. Surat keterangan sehat dari dokter (1 lembar asli);
e. Surat Pernyataan bukan anggota atau pengurus partai politik (1 lembar asli);
f. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS/pegawai honorer yang dibiayai oleh
APBN/APBD (1 lembar asli);
g. Surat Pernyataan bukan anggota atau pengurus organisasi terlarang (1 lembar
asli);
h. Pasfoto warna ukuran 4x6 dengan latar belakang biru (2 lembar);
i. Surat Pernyataan tidak menuntut hasil rekrutmen bermaterai 10.000 (1 lembar
asli);
j. Surat Pernyataan kebenaran dokumen bermaterai 10.000 (1 lembar asli);
k. Surat Rekomendasi dari MUI Kabupaten bagi Koordinator Kecamatan
Penggiat/Penyuluh Agama (Da’i);

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perkenan Bapak diucapkan

terima kasih.

Wassalam, Permohon,

Meterai
10.000

(-------------------------)
 Form 3

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Tempat Tgl. Lahir : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak menjadi anggota dan/atau

pengurus partai politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagai Persyaratan Rekrutmen Penggiat/Penyuluh Agama Islam
(Da’i) Desa dan Kelurahan serta Koordinator Kecamatan.

Dibuat di :
Pada tanggal :

Yang membuat pernyataan

Meterai
10.000

---------------------
 Form 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS), PEGAWAI
HONORER ATAU PEGAWAI DENGAN IKATAN KERJA LAINNYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .......................................................................
Nomor Identitas KTP : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai

Negeri Sipil (PNS) dan Pegawai Honorer atau Pegawai dengan Ikatan Kerja
Lainnya. Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya
siap dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung

jawab dan sesuai dengan identitas yang saya lampirkan.

Bengkalis, ...................... 2022

Yang membuat pernyataan,
N
Meterai
10.000
gkap)
Nama pemohon
.
 Form 5

SURAT PERNYATAAN
BUKAN ANGGOTA ATAU PENGURUS ORGANISASI TERLARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Jenis Kelamin : ..............................................................
Tempat Tgl. Lahir : ..............................................................
Alamat : ..............................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dan tidak akan
terlibat sebagai anggota dan pengurus organisasi terlarang, tindakan kriminal
dan terorisme seperti yang telah ditetapkan oleh pemerintah Republik
Indonesia.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar
dan/atau ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia
mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di :
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan,
N
Meterai
10.000
gkap)
Nama pemohon
 Form 6

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT HASIL SELEKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

ama : .......................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .......................................................................
Nomor Identitas KTP : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
Pekerjaan : ......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut hasil Rekrutmen
Penggiat/Penyuluh Agama Islam (Da’i) Desa dan Kelurahan serta Koordinator
Kecamatan. Seandainya pernyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya
siap dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab tanpa
paksaan dari pihak manapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis, ...................... 2022

Yang membuat pernyataan,

N
Meterai
10.000
gkap)
Nama pemohon

*) coret yang tidak perlu

 Form 7

KOP SURAT MAJELIS ULAMA INDONESIA ( MUI )

KECAMATAN ...........................................

SURAT REKOMENDASI
Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ………………………………………………………….
Jabatan : Ketua MUI Kecamatan…………………………….
Alamat : ………………………………………………………….

Merekomendasikan bahwa :
Nama : ………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….

untuk mengikuti Rekrutmen Penggiat/Penyuluh Agama Islam (Da’i) Desa dan

Kelurahan se-Kabupaten Bengkalis Tahun 2022, sesuai dengan persyaratan
dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

...................., ...... 2022

KETUA MUI
Cap/ttd

...................................
 Form 8

KOP SURAT MAJELIS ULAMA INDONESIA ( MUI )

KABUPATEN BENGKALIS

SURAT REKOMENDASI
Nomor : .....................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ………………………………………………………….
Jabatan : Ketua MUI Kecamatan…………………………….
Alamat : ………………………………………………………….

Merekomendasikan bahwa :
Nama : ………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….

untuk mengikuti Rekrutmen Koordinator Kecamatan Penggiat/Penyuluh

Agama Islam (Da’i) Desa dan Kelurahan se-Kabupaten Bengkalis Tahun 2022,
sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

...................., ...... 2022

KETUA MUI
Cap/ttd

...................................