RS.

BHAKTI KASIH
SURAT PERSETUJUAN RAWAT INAP/INTENSIF
I. IDENTITAS PASIEN
NO. RM : ............................................................................................
NAMA/UMUR : .......................................................... ............THN/BLN
JENIS KELAMIN :L/P
ALAMAT : ............................................................................................
II. KELUARGA / PENANGGUNG JAWAB PASIEN
HUBUNGAN DENGAN PASIEN : ............................................................................................
NAMA / UMUR : ............................................................... .........THN
ALAMAT : ............................................................................................
PEKERJAAN : ............................................................................................
NO. HP YANG AKTIF : ............................................................................................
III. PERNYATAAN
1. Menyerhakan perawatan keluarga kami sepenuhnya kepada Pihak RS. Bhakti Kasih, Polewali.
2. Mentaati Tata Terbit Rumah Sakit yang berlaku di RS. Bhakti Kasih.
3. Telah memahami hak dan kewajiban pasien.
4. Mengetahui Fasilitas yang tersedia di RS. Bhakti Kasih.
5. Memahami dan bersedia dikenakan tarif yang berlaku di RS. Bhakti Kasih.
6. Bersedia membayar 75 % dari biaya perawatan apabila perawatan telah melampaui 7 hari
perawatan dan atau biaya perawatan melampaui Rp. 5.000.000,-. Apabila kami belum bisa
membayar biaya tersebut diatas, maka kami bersedia untuk menebus langsung setiap
pengambilan obat, alat medis, dan kebutuhan perawatan lainnya pada hari itu serta kami
bersedia pula untuk dipindahkan ke kelas perawatan yang lebih rendah dari kelas perawatan
sebelumnya.
7. Bersedia menyelesaikan seluruh biaya perawatan dengan :
a. Tunai
b. Tanggungan asuransi ...........................................
c. Tanggungan Perusahaan ...........................................
8. Pasien di pindahkan :
- Intensif :
- Preventif :
- Kuratif :
- Rehabilitatif :

Demikian surat pernyataan persetujuan rawat inap ini kami setujui sebagai pertanggungjawaban kami
terhadap pasien tersebut diatas.

Polewali, ...............................................20......

Petugas Rumah Sakit Yang Membuat Pernyataan,

(..................................................) (..................................................)

Catatan :
RS. BHAKTI KASIH

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur / Jenis Kelamin : ..................................Tahun , Laki-laki / Perempuan
Alamat : ......................................................................................................................
.....................................................................................................................
Bukti Diri / Nik KTP : ......................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :

PENOLAKAN

Untuk dilakukan Tindakan Medis Berupa : ..........................................................................................**

Terhadap diri saya sendiri / isteri / suami/ anak / ayah / ibu saya, dengan*
Nama :
Umur / Jenis Kelamin : ..................................Tahun , Laki-laki / Perempuan
Alamat : ......................................................................................................................
.....................................................................................................................
Bukti Diri / Nik KTP : ......................................................................................................................
Nomor RM : ......................................................................................................................
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya tanpa paksaan bahwa saya :
1. Telah diberikan Informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko, serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis yang dimaksud
di atas.
2. Telah saya pahami sepenuhnya Informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan dokter.

Polewali, ........................................20.....

Saksi-saksi : Dokter Yang Membuat Pernyataan,

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan
1.....................................

(......................................) (.....................................) (.....................................)

Nama Jelas Nama Jelas Nama Jelas
2.....................................

(......................................)
Nama Jelas

**) Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

*) Lingkari dan coret yang tidak perlu