Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN POLEWALI MANDAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BINUANG
Jalan Poros Pinrang kel.Amassangan Kec. Binuang

SURAT KETERANGAN SAKIT


NOMOR : .........../PKM-BIN/....../20.....

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr.Andi Anindya Rodiah Tryadilla

NIP :-

Jabatan : Dokter Umum

Menerangkan bahwa :
Nama :

Umur : Tahun

Jenis kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Benar dalam keadan sakit dengan diagnosa “...................................................” dan


di anjurkan untuk beristirahat selama ... ( ......... ) hari terhitung mulai
tanggal ............................. sampai dengan tanggal .................................

Demikian surat keterngan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Binuang, ...... /...... / 2021

dr.Andi Anindya Rodiah Tryadilla

Anda mungkin juga menyukai