PEMERINTAH KABUPATEN TAPIN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BINUANG
Jl. Raya Timur No: 1 Binuang Telp (0517)36030 Kode Pos 71183

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: /PU/SKS/ /PKM-BNG/20….

Yang bertanda tangan dibawah ini , ………………………………,

dr. AGUS RAMADHAN dokter di Puskesmas Binuang,
sesuai dengan sumpah jabatan yang pernah di ucapkan, menerangkan bahwa:
Nama : ……………………………..
Umur : ……………………………..
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : ……………………………..
Alamat : ……………………………..
……………………………..

Sehubungan dengan sakitnya, yang Namanya tersebut di atas perlu mendapatkan perawatan dan

butuh istirahat sakit selama ……………..(………………..) hari, terhitung sejak tanggal

……………20….s/d tanggal ……………..20…

Diagnosa / Keluhan :

Demikian surat keterangan Sakit ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Binuang, ……………………...
Yang memeriksa

dr. AGUS RAMADHAN

NIP. 19780831 200801 1 007