dr.

FITRIANDINA, MARS
Praktek Dokter Pribadi
Kec. Tenjolaya, Kab. Bogor
SIP: 440/050-1/dr/00146/BPMPTSP/2016

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dokter yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama : Jenis Kelamin: L / P
Usia : thn
Alamat :
Pekerjaan :
Pada tanggal ……………………………………….. telah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan hasil:
a) Baik
b) Perlu istirahat selama ……………….. ( ……………………………………) hari
sejak tanggal …………………………………….. s/d ………………………………….
dengan diagnosa ………………………………………………………………………….
Demikian surat ini dibuat untuk keperluan …………………………………………………………………………………
dan akan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, ………………………………….. 20……..

(……………………………………..)

dr. FITRIANDINA, MARS

Praktek Dokter Pribadi
Kec. Tenjolaya, Kab. Bogor
SIP: 440/050-1/dr/00146/BPMPTSP/2016

SURAT KETERANGAN SAKIT

Dokter yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Nama : Jenis Kelamin: L / P
Usia : thn
Alamat :
Pekerjaan :
Pada tanggal ……………………………………….. telah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan hasil:
a) Baik
b) Perlu istirahat selama ……………….. ( ……………………………………) hari
sejak tanggal …………………………………….. s/d ………………………………….
dengan diagnosa ………………………………………………………………………….
Demikian surat ini dibuat untuk keperluan …………………………………………………………………………………
dan akan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bogor, ………………………………….. 20……..

(……………………………………..)