BALAI PENGOBATAN CARINGIN

No. Izin: BM.03.01.1-7.2.02273

Jl. Babakan Ciparay No.249, Kopo, Kec. Bojongloa Kaler, Kota Bandung, Jawa Barat 40233

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa Balai Pengobatan Caringin, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………….
Umur : …………………………………………. L/P
Pekerjaan : ………………………………………….

Hasil pemeriksaan fisik kami pada tanggal ………………………….. di Balai Pengobatan Caringin adalah sebagai
Berikut :
Berat badan : ………………………………………….
Tinggi badan : ………………………………………….
Tekanan darah : ………………………………………….
Golongan darah : ………………………………………….
Riwayat penyakit : ………………………………………….
Surat keterangan sehat ini dipergunakan sebagai ………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai manamestinya

Bandung, …………………………………

dr. Ferdanella.M
.445/0835–Dinkes/46 –SIP–II DUM/II/14