PRAKTEK DOKTER UMUM

dr. Huzaipi Pratama B

SIP. 440/050-2/dr/00143/DPMPTSP/2021
Jl. Raya Ciherang, RT 02/01, Kel. Ciherang Gede, Kec. Dramaga. Bogor
No. Telp : 0895330087681, Email : praktekdr.huzaipipb@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………

Umur : …………… Tahun

Jenis Kelamain : …………………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………...

Menurut pemeriksaan medis yang telah dilakukan, pasien tersebut di atas

dalam keadaan ………………….. dengan diagnosa …………………………………………………..
Untuk itu perlu beristirahat selama …………. ( ) hari, terhitung mulai tanggal
……………………………………...... sampai dengan tanggal …………………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor,

( )
 PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. Huzaipi Pratama B
SIP. 440/050-2/dr/00143/DPMPTSP/2021
Jl. Raya Ciherang, RT 02/01, Kel. Ciherang Gede, Kec. Dramaga. Bogor
No. Telp : 0895330087681, Email : praktekdr.huzaipipb@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : …………………………………………………………………………

Umur : …………… Tahun

Jenis Kelamain : …………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………...

Menurut pemeriksaan medis yang telah dilakukan, pasien tersebut di atas

dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT *

Keterangan ini di perlukan untuk ……………………………………………………………………...

Hasil Pemeriksaan

Tinggi Badan : Cm
Berat badan : Kg
Tekanan Darah : mmHg
Buta Warna : Negatif / Positif
Dll :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor,

( )
 PRAKTEK DOKTER UMUM
dr. Huzaipi Pratama B
SIP. 440/050-2/dr/00143/DPMPTSP/2021
Jl. Raya Ciherang, RT 02/01, Kel. Ciherang Gede, Kec. Dramaga. Bogor
No. Telp : 0895330087681, Email : praktekdr.huzaipipb@gmail.com

SURAT RUJUKAN
Kepada Yth
RS ………………….
Bagian/ Poliklinik ……………………….
Di Tempat

Mohon pemeriksaan/ tatalaksana selanjutnya pada pasien :

Nama : …………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Terapi : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Keterangan : ………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………

Atas bantuan sejawat kami ucapkan terima kasih.

Bogor,

( )