PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG TIGA
JL. IRIGASI - KECAMATAN LANGKAHAN

No. STR. 11.2.1.100.1.15

SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Eka Lismayanti
No. STR : 11.2.1.100.1.15.153264
Jabatan : Dokter Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskesmas Lhoksukon

Menerangkan Bahwa :
Nama : ZEFRIDIN
Tempat/Tgl Lahir : Cot Girek, 25 Mei 1979
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl Matang Keupila Desa Dayah LB
Kec. Lhoksukon Kab. Aceh Utara
Gol.Darah : (O)
T.Badan : 187 Cm
B.Badan : 70 Kg

Benar ianya dalam keadaan SEHAT dan untuk memenuhi syarat untuk :
=--------------------------------------- MENGIKUTI PPL ----------------------------------------=
Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk digunakan dimana perlu

Lhoksukon, 21 Mei 2018

Dokter pemeriksa

dr. Eka Lismayanti

No. STR. 11.2.1.100.1.15.153264
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG TIGA
JL. IRIGASI - KECAMATAN LANGKAHAN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Eka Lismayanti
No. STR : 11.2.1.100.1.15.153264
Jabatan : Dokter Puskesmas Lhoksukon
Alamat : Komplek Puskesmas Lhoksukon

Menerangkan Bahwa :
Nama : ABDURRAHMAN, S. Pd
Tempat/Tgl Lahir : Matang Krut, 31 Desember 1967
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Rumoh Rayeuk
Kec. Langkahan Kab. Aceh Utara
Gol.Darah : ( B )
T.Badan : 165 Cm
B.Badan : 54 Kg

Benar ianya dalam keadaan SEHAT dan memenuhi syarat untuk

=---------- PERSYARATAN ANGGOTA PPK KECAMATAN LAPANG ----------=
Demikianlah surat keterangan ini di buat untuk digunakan dimana perlu

Lhoksukon, 24 Januari 2018

Dokter pemeriksa

dr. Eka Lismayanti

No. STR. 11.2.1.100.1.15.153264
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG TIGA
JL. IRIGASI - KECAMATAN LANGKAHAN
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG TIGA
JL. IRIGASI - KECAMATAN LANGKAHAN
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG TIGA
JL. IRIGASI - KECAMATAN LANGKAHAN