PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPANG TIGA
JL. IRIGASI - KECAMATAN LANGKAHAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 440 / / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Mona RifkiDokter pada PuskesmasSimpang
TigaKabupaten Aceh Utara dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RENITA
Tempat/TglLahir : Desa Hueng, 27 Juli 1991
JenisKelamin : Perempuan
Pekerjaan :Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Dusun Bakti Desa Hueng
Kec.Tanah LuasKab. AcehUtara

HasilPemeriksaan Laboratorium ( Planotest ) di Puskesmas Lhoksukon :Planotest Negatif

Nama diatas sudah mendapatkan suntik : TT ( tetanus toxoid)

Demikianlah surat keterangan ini dikeluarkan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lhoksukon,23 Maret2018
Dokter pemeriksa

dr. Mona Rifki

Nip. 19760428 199803 1 001