DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENTIKAN KECAMATAN PRAJURITKULON
JL. PRAPANCA NO. 55 TELP. 0321-321057
MOJOKERTO
Menerangkan bahwa :
Nama : Agnes Lailatul Fijriah
Umur : 23 Tahun
Alamat : Jl. Pendidikan, Pulokulon RT 3 RW 2 Kelurahan Pulorejo