Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MENTIKAN KECAMATAN PRAJURITKULON
JL. PRAPANCA NO. 55 TELP. 0321-321057
MOJOKERTO

NO : 440 / 250 / 417.302.3 / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : dr. Hesty Mustika D.
NIP : 19841005 201101 2 005
Jabatan : Dokter Puskesmas Mentikan

Menerangkan bahwa :
Nama : Agnes Lailatul Fijriah
Umur : 23 Tahun
Alamat : Jl. Pendidikan, Pulokulon RT 3 RW 2 Kelurahan Pulorejo

Berdasarkan pemeriksaan pada tanggal 17 April 2018 ditemukan tanda kehamilan


dan sudah terdengar detak jantung janin dengan usia kehamilan 36-37 minggu.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai keadaan yang sebenarnya.

Mojokerto, 17 April 2018


Dokter Pemeriksa

Dr. Hesty Mustika D.


NIP. 19841005 201101 2 005

Anda mungkin juga menyukai